抑郁症伴较短持续时间（＜1天）的躁狂发作，如何治疗？
原创 psychiatry salon
据估计，30-55%的重性抑郁症（MDD）患者有亚阈值轻躁狂症状。随着越来越多的证据表明，学者们认为双相情感障碍不是一种二元障碍，而是一种连续的谱系障碍。因此，DSM-5在双相I型障碍和双相II型障碍的传统亚型基础上，增加了其他特定的双相障碍，包括短时躁狂综合征和重性抑郁发作、轻躁狂症状和重性抑郁发作。
尽管双相障碍的临床分类有了一些更新，但由于缺乏研究，对于亚阈值双相的治疗很少有相应的指南建议。因此，精神科医生很难给这些患者开药。下面的病例可能对治疗阈下躁狂患者有一些启示。
现病史
一名61岁的女性因服药过量被送进急诊室。7年前亲人去世后，患者情绪低落，经常哭泣，失神，乏力，背部和颈部疼痛，食欲下降，感觉生活没有意义，但否认有自杀的想法、计划和行为。当时，她住进了一家精神病医院，被诊断为多发性抑郁症，医生给她服用了度洛西汀120毫克，每天一次；氯硝西泮2毫克，睡前一次。经过充分治疗后，她的抑郁症状（如情绪低落和失神）得到缓解。
然而，尽管出院后定期服药，度洛西汀的疗效却越来越差。在过去的7 年里，患者的情绪很不稳定，一会儿很开心，一会儿又变得抑郁。有时，她会变得非常开心和健谈，愿意参加社交活动，但也会变得易怒，热衷于花钱和饮酒。丈夫能够意识到病人的情绪高涨超出了正常范围，但这种情况通常只持续几个小时，最多也就一天。
在过去7 年里，精神科医生曾给她开过度洛西汀以外的抗抑郁药。她记不起这些抗抑郁药的名称，因为这些药效果不佳，而且使用时间很短。5 个月前，在一次 COVID-19感染后，患者的症状突然发生了变化。据她的家人描述，她变了一个人，变得过度兴奋、健谈、精力过剩，甚至每天只睡4小时，而且非常自信，但言语攻击性强，容易发脾气。她开始参加各种活动，花很多钱买东西，不能呆在家里。
这种情况持续了两个月，病人停止了服药，因为她觉得自己已经痊愈，不再需要药物了。两个月前，她又开始抑郁，对生活失去兴趣，感到虚弱，并开始有自杀的念头。每天服用一次度洛西汀120毫克后，症状没有改善。2天前，患者服用20多片氯硝西泮自杀，被送到急诊室，后被住院治疗。
以往病史
患者于30年前因畸胎瘤行右侧卵巢切除术。有高脂血症病史超过6年，长期服用阿托伐他汀20mg qn，对花粉和尘螨过敏。
个人史
患者目前已经退休，退休前是一名监狱工作人员。她性格内向、敏感、偏执，人际关系一般，在工作中追求完美，家里非常干净，东西都放在特定的地方。她的家族史显示，祖母曾上吊自杀，叔叔有精神病史，详情不详。她几十年来一直吸烟（每天20支），并酗酒。
医院的治疗和随访
入院时，患者的头颅MR显示双侧额顶叶有散在的小缺血灶。汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）17项评分为22分，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分为23分，匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分为10分。
诊断结果改为双相情感障碍伴重性抑郁发作。我们选择了碳酸锂和喹硫平联合用药，因为患者自杀风险高且睡眠质量差。碳酸锂逐渐增加到每天三次，每次0.3克（一周后测得血锂浓度为0.65mmol/L），喹硫平逐渐增加到每晚一次，每次0.3克，睡前一次氯硝西泮2毫克。住院9天后，患者的情绪逐渐好转，出院前复查了HAMD-17（10 分）和 HAMA（10 分）。
出院后随访6 个月，患者情绪稳定，HAMD-17和HAMA评分分别为 9分、8分（出院后2个月）、7分、6分（出院后4个月）和 8分、6分（出院后 6个月）。
讨论
在感染COVID-19之前的7 年中，患者的诊断一直是重性抑郁症，因为之前最长1天的轻躁狂不符合躁狂发作的诊断标准。因此，精神科医生给予的治疗是抗抑郁药，但显然效果不佳。感染COVID-19后，患者的躁狂症状变得更加严重，并持续了两个月。在服用情绪稳定剂和非典型抗精神病药物后，患者的抑郁情绪明显好转，并在6个月的随访中保持稳定。
因此，从上述病史特征来看，该患者基本上应该患有双相情感障碍，而非MDD。
不断积累的临床现象学研究结果表明，重性抑郁发作和持续时间较短的轻躁狂发作患者代表了一种复杂的临床表型，也许最好将其概念化为介于单相抑郁发作和双相II型障碍之间的连续体。
Angst J及其同事发现，具有阈下轻躁狂的MDD患者的临床表现与双相情感障碍 II患者更为相似，而仅具有躁狂症状的患者介于阈下轻躁狂与单纯MDD之间。Parker G 及其同事发现，双相情感障碍和 MDD 两组患者中，躁狂发作持续时间较短的患者在抑郁发作和躁狂发作的发病年龄上没有差异，在一级家庭成员中抑郁和双相情感障碍的发病率上也没有差异。此外，他们的另外两项研究表明，躁狂发作时间短至1天的MDD患者在躁狂症家族史、发病年龄、混合状态和情绪不稳定性等因素方面与单相抑郁症患者存在显著差异。在一项纵向观察研究中，对550名患有阈下躁狂的 MDD 患者进行了平均17.5年的前瞻性随访。结果发现，19.6%的样本出现了躁狂症或轻躁症，12.2%的患者被重新诊断为双相情感障碍II型，7.5%的患者被重新诊断为双相情感障碍I型。
在三项针对青少年的前瞻性研究中，不同比例的MDD患者在较短持续时间的躁狂发作后转为双相。此外，该病例中的患者在被诊断为双相之前是一名高复发性MDD患者。一项研究表明，高复发率和高频率的MDD也预示着躁狂症谱系障碍的高可能性。除上述临床现象学研究外，一些关于炎性细胞因子、功能性和弥散性磁共振成像的生物学研究也证明，持续时间较短的低躁狂发作的MDD是一种不同于MDD的表型。
据我们所知，虽然目前还没有针对MDD和持续时间较短的躁狂发作的随机对照试验（RCT）研究，但已经有针对MDD和前者相似的混合特征的RCT研究。在一项为期6周的鲁拉西酮（20-60毫克/天）或安慰剂双盲治疗中，发现鲁拉西酮对具有混合特征的MDD患者有效。对于具有MDD和混合特征的患者，有两份指南推荐使用第二代抗精神病药物和情绪稳定剂，而不是抗抑郁药物。
这个病例可能会给我们一些提示，即对于持续时间较短的低躁狂发作的重性抑郁症患者来说，情绪稳定剂和非典型抗精神病药物可能比抗抑郁药物更适合他们。
