抑郁症的处方指南（第二版）——抗抑郁药的不良反应
原创 PS编辑部 Psycho Space
抗抑郁药对心脏的影响
SSRIs常用于心脏病患者治疗抑郁症，需警惕其抗血小板效应及与心血管药物的相互作用。米氮平是另一合适选择，副作用相对较小。研究指出，SSRIs可能具有心肌梗死预防效果，且对心梗后患者使用SSRIs或米氮平治疗抑郁症，不会增加死亡率，反而可能降低。未治疗的抑郁症会加重心血管疾病，心梗后如果采用SSRIs治疗抑郁症，需注意监控SSRIs可能引发的上消化道出血等并发症。
抗抑郁药诱导的心律失常
提示
三环类药物（不含洛非帕明）与离子通道阻滞和心律失常明确相关。
非三环类药物诱发心律失常的风险很低。
心梗后患者推荐使用舍曲林，但其他SSRI和米氮平也可能是安全的。
安非他酮、西酞普兰、艾司西酞普兰、吗氯贝胺、洛非帕明和文拉法辛应该慎用或禁用于有严重心律失常风险的患者（如心力衰竭、左心室肥大、以前有心律失常或心肌梗死的患者）。若高危患者要使用这些药物，应该在用药初始和每次增加剂量后一周检查心电图。
最好避免将三环类药物（不含洛非帕明）用于有严重心律失常风险的患者。若实在无法避免，则应在用药初始、每次增加剂量一周后进行心电图检查，并在整个治疗过程中定期复查心电图。检查频率取决于患者心脏病的稳定程度以及所用三环类药物的种类和剂量，此外还应该寻求心内科建议。
三环类和其他抗抑郁药致心律失常的可能性与剂量有关。若患者用药接近最大许可剂量，或同时服用其他可能通过药代动力学（如氟西汀）或药效动力学（如利尿剂）机制增加三环类用药风险的药物，则应考虑进行心电图监测。
抗抑郁药引起的低钠血症
大多数抗抑郁药与低钠血症有关，通常在开始治疗后30天内（中位数是11天）出现，并且可能与剂量无关。低钠血症是抗抑郁药可能出现的严重不良反应，需要注意监测，尤其是对于高风险的患者（见下文的“监测”）。目前，尚无报道哪种抗抑郁药明确与低钠血症无关，研究显示大多数抗抑郁药均有致低钠血症的风险。SSRI相对更容易引起低钠血症（争议），合用其他已知降血钠药物的老年女性风险最高。
监测
所有服用抗抑郁药的患者都应该观察是否存在低钠血症的迹象（头晕、恶心、嗜睡、意识模糊、抽筋、癫痫发作）。对于存在药物诱导低钠血症的高危人群，应该定期监测血钠。高危因素如下：
注意：低钠血症在老年患者很常见，故对这类患者必须监测血钠。
治疗
若血清钠>125mmol/L，应每日监测血钠直到正常。此时的症状包括头痛、恶心、呕吐、肌肉痉挛、不安、嗜睡、意识模糊和定向障碍。考虑停用相应的抗抑郁药。
若血清钠<125mmol/L，立即停用抗抑郁药，转诊到专科治疗。此时，出现危及生命的症状（如癫痫发作、昏迷和呼吸停止）的风险增加。（注意可能使临床表现变得复杂的停药症状）。
过快纠正低钠血症也可能有害。
重新开始治疗
对于那些因使用SSRI而出现低钠血症的患者，有许多案例报道患者在重新使用同种或不同SSRI时，会再次出现低钠血症，但在换用其他类别的抗抑郁药后，再次引起低钠血症的报道则相对较少
考虑停用与低钠血症相关的其他药物。当抗抑郁药和利尿剂等药物合用时，该风险呈指数增加。
换用其他类别的药物，考虑去甲肾上腺素能药物（如去甲替林和洛非帕明）、米氮平或单胺氧化酶抑制剂（如吗氯贝胺），阿戈美拉汀可备选。
换药时起始剂量宜低，加量宜慢，并应密切监测。若低钠血症复发，但仍需使用抗抑郁药，可考虑限水/谨慎使用去甲金霉素。
考虑ECT治疗。
抗抑郁药与高催乳素血症
在抗抑郁药的使用中，很少见到血清催乳素的持续升高（伴或不伴有相应症状）。即使抗抑郁药确实导致了高催乳素血症，其升高幅度也一般很小，而且持续时间很短，很少出现临床症状。一般不推荐常规监测催乳素，但有症状提示可能发生高催乳素血症时，就需要监测血浆催乳素。一旦确定患者为有症状的高催乳素血症，宜将药物换为米氮平。
抗抑郁药与糖尿病
糖尿病与抑郁症存在明确相关。由于筛查方法不同，不同研究所获得的糖尿病患者中，抑郁症共病率在9%~60%之间。患者被诊断糖尿病后，其抗抑郁药使用的可能性也随之增加。患有糖尿病后，共病抑郁症的机率将为正常人的2倍。抑郁症和糖尿病共病增加了心血管病的风险因素，并导致死亡率增加。抑郁症会对人体代谢造成负面影响，同样地，如人体代谢调控较差，也会加重抑郁症的病情。考虑到以上所有因素，对糖尿病患者共病的抑郁症的治疗非常重要，药物的选择需要考虑到对人体内分泌代谢的可能影响。抗抑郁药治疗是有效的，可适度的改善血糖控制。但需要注意的是，使用抗抑郁药可能会降低患者对糖尿病药物的依从性。建议所有确诊为抑郁症的患者均应筛查糖尿病。
对共病糖尿病患者的建议
抗抑郁药与性功能障碍
虽然缺乏可靠、规范的资料，但原发性性功能障碍是很常见的。由于资料收集方法不同，患病率也有很大差别。躯体疾病、精神疾病、物质滥用及处方药物治疗均可导致性功能障碍。与一般人群相比，抑郁症患者更容易有肥胖、糖尿病及心血管病，因而更容易遭受性功能障碍的痛苦。性功能影响生活质量和依从性（性功能障碍是导致患者放弃治疗的主要原因之一）。患者抱怨性功能障碍，可能意味着其潜在躯体疾病或精神障碍加重或疗效不佳。也可能是药物治疗的结果，而对性功能障碍的干预可明显提高生活质量。
抑郁症的影响
抑郁症本身及抗抑郁药均可导致性欲、性兴奋及性高潮的障碍。可根据性功能障碍的具体性质判断主要原因是抑郁症本身还是抗抑郁药。例如，40%~50%的抑郁症患者，在确定诊断之前的一个月内，就有过性欲减退及性唤起问题；但是在服用抗抑郁药之前，只有15%~20%的患者有性高潮问题。一般来说，性功能障碍的患病率和严重程度随着抑郁症严重程度的增加而增加。一些患者在诊断“抑郁症”之前就有性功能障碍，服用抗抑郁药后性功能改善。在任何抑郁症群体中，有些患者没有性功能障碍，有些患者在服用抗抑郁药后出现性功能障碍。性功能障碍患者服用抗抑郁药后，有些性功能得到改善，有些没有变化，而还有一些加重。
抗抑郁药的影响
抗抑郁药可导致镇静、激素改变、胆碱能/肾上腺素能平衡紊乱、外周去甲肾上腺素能受体拮抗、一氧化氮抑制和5-HT神经传递增强，这些均可导致性功能障碍。虽然不同抗抑郁药引起性功能障碍的发生率差别很大，但是普遍认为性功能障碍是所有抗抑郁药的不良反应。抗抑郁药对性功能的影响具有剂量依赖性。个体易感性也有很大差异，至少有一部分是由遗传决定的。抗抑郁药对性功能的所有影响都是可逆的。在抗抑郁药对性功能所造成的影响中，并非所有都是不良反应，少数药物有正向作用。部分抗抑郁药对性功能的不良反应：
SSRI：60%~70% 影响性反应的各个阶段；性欲下降和高潮延迟最常见。
三环类：30% 性欲下降、勃起障碍、高潮延迟、射精障碍。
MAOIs：40% 性功能不良反应和三环类相似，但患病率较高。吗氯贝胺引起性功能障碍的发生率远低于其他单胺氧化酶抑制剂（分别为4%:40%）。
治疗
首先需全面评估以排除躯体因素（如糖尿病和心血管病），以及心理、人际关系问题。大约21%的患者可部分缓解。如果症状未缓解，可在合适的情况下将药物减量或停药。可以使用延迟给药或药物减量来减轻性功能障碍。这种方法可能会造成一些问题，如病情复发或者发生停药反应等。此时，换用引起性功能障碍风险较小的抗抑郁药将是更合理的选择。需要注意的是，阿戈美拉汀和安非他酮引起性功能障碍的风险最低。由于安非他酮引起性功能方面的不良反应风险最小，且可作为辅助药物（解毒剂）用于SSRI类药物引起的性功能障碍。初步数据显示，使用度洛西汀或SSRI类治疗的患者，加用米氮平可缓解性功能方面的不良反应。曲唑酮也有类似的效果。西地那非和他达拉非可改善男性的性功能障碍，安非他酮则可能对女性有用。
SSRI与出血
SSRI会增加消化道出血、脑出血及手术期出血的风险（其中骨科手术及乳腺手术风险最大）。
在同时服用阿司匹林、非甾体抗炎药或口服抗凝剂的患者中，出血的风险进一步增加。
正在接受非甾体抗炎药、阿司匹林治疗，或既往有颅内出血或消化道出血史的患者应尽量避免使用SSRI。
如果无法避免使用SSRI，一定要密切监控，并给予有胃保护作用的质子泵抑制剂。
-参考-
The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry ——David Taylor
Carol Paton Shitij Kapur
