疾病焦虑障碍是什么病？
医学界精神病学频道
撰文 | 桃子
疾病焦虑障碍（IAD）是指患者在反复医学检查为阴性结果时，仍持续性过分担心或相信患有某种严重疾病的精神障碍。既往这被列入疑病症或健康焦虑障碍（HAD），虽然疑病症的核心是关于疾病的先占观念，HAD的核心是关于疾病的过度担心，两者存在明显的差异，但有时仍将两者互换使用。IAD不仅对患者的日常生活造成严重影响，损害患者的社会功能，还会因反复就医给患者家庭及社会带来沉重负担，增加卫生保健系统开销，因在非精神科就诊时针对IAD的躯体检查、治疗多数是无效的。
IAD的3个特征表现
IAD是一类以持续过度担心/恐惧患有或进展为某种严重疾病的观念为特征的精神障碍[1,2]。患者常有以下3个方面特征表现：
（1）多不具有躯体症状，或仅有轻微躯体症状，患者更加关注的是症状意味着什么（即可能意味着一种严重疾病）而非症状本身；
（2）对于疾病的过度恐惧：患者常认为自己患有的疾病非常严重，常伴有对于死亡与功能丧失的过度思虑；
（3）具有过度在意躯体感觉、过度检查躯体变化的倾向，如过度注意皮肤破损、脱发等常见躯体变化，并将之与更为严重的后果进行联系。患者常对于阴性检查结果表示不满，寻求服务型患者会转向多位临床医生就同一问题反复咨询及就诊，亦有相当一部分患者因为非常害怕确诊他们所担心的疾病而不愿就医，称为回避服务型患者。
IAD发病机制
IAD的确切病因仍然未知，尚无IAD的生物标志物，已有部分研究对疑病症或IAD患者进行了神经影像学探索。一项研究显示疑病症或IAD患者在进行执行功能相关测试时，参与计划与执行功能的背外侧前额叶皮质、纹状体和左侧丘脑回路激活减少，而与预期恐惧相关的杏仁核激活增加[3]。有研究显示疑病症患者在Stroop测试中对于与痛苦的身体感觉相关的词语表现出更长的反应时间，这与额叶、颞叶、皮质下结构激活增加相关。
此外，与内脏感觉加工相关的特定神经环路（岛叶、前扣带回皮质、扣带周围回）以及额叶、皮质下结构异常可能会增加负面期望、负面的注意偏差，引起对于躯体感觉的灾难化思维，从而导致IAD的发生[4-5]。
IAD的症状评估方法
首先应对患者进行详细的精神检查，明确患者是否存在抑郁、焦虑、躁狂、精神病性症状、强迫症和应激相关症状。其次，需了解患者对健康的担忧程度，了解患者进行过的相关检查及结果，以及患者在这些就诊行为上花费的时间。由访谈者施行的结构化访谈健康先占观念诊断访谈可作为IAD的访谈工具。但该工具耗时较长，目前临床使用较为有限。
常用的IAD筛查及评估量表为疑病症特利指数（WI）及简版健康焦虑量表（SHAI） ，其他量表包括：健康焦虑量表（HAI） 、疾病态度量表（IAS）、耶鲁-布朗强迫症量表（H-YBOCS） 、35条目儿童疾病态度量表（CIAS）、网络疑病症严重度量表（CSS） 、躯体症状障碍B标准量表（SSD-12） 、躯体症状经验问卷（SSEQ） ，除CIAS、SSEQ未查到中文版外，其他量表都有中文版的应用文献，但与IAD的定义有一定的差距，因此编制更有针对性的量表帮助临床识别IAD是急需解决的问题。
IAD的诊断
IAD为排除性诊断，在诊断IAD前需根据患者主诉症状进行详细检查，以排除躯体性疾病。在DSM-5诊断系统中IAD属于DSM-5躯体症状及相关障碍的亚型，IAD诊断标准[6]为：
（1）患有或获得某种严重疾病的先占观念；
（2）不存在躯体症状，如果存在，其强度是轻微的。如果存在其他躯体疾病或有发展为某种躯体疾病的高度风险（例如，存在明确的家族史），其先占观念显然是过度的或不成比例的；
（3）对健康状况有明显焦虑，个体容易对个人健康状况感到警觉；
（4）个体有过度的健康相关行为（例如，反复检查躯体疾病的体征）或表现出适应不良的回避（例如回避与医生的预约和去医院）；
（5）疾病的先占观念已经存在至少6个月，但所害怕的特定疾病在那段时间内可以变化；
（6）与疾病相关的先占观念不能用其他精神障碍来更好地解释，如躯体症状障碍、惊恐障碍、广泛性焦虑障碍（GAD）、躯体变形障碍、强迫症或妄想障碍躯体型。
IAD的治疗
1心理治疗
健康焦虑的认知行为疗法（CBT）主要目的是帮助患者认识到自身对健康或疾病的病态顾虑、行为所造成的身体不适和精神上的痛苦，以改善患者失调的认知与行为模式。CBT治疗疑病症/健康焦虑研究证据已有积累。
荟萃研究显示CBT对疑病症和健康焦虑具有良好疗效，有效率约66%[7-9]另有研究显示治疗师引导的网络CBT（G-ICBT）、非引导的网络CBT（U-ICBT）和认知行为阅读疗法（BIB-CBT）对于健康焦虑患者都具有持续疗效，且具有很好的成本效益 。此外，基于CBT的正念认知疗法（MBCT）对患者的健康焦虑和其他身体机能也有改善作用 ，具有良好的即刻疗效和长期疗效 。
人际心理治疗（IPT）是疑病症患者的一种有效治疗选择，可减轻患者对躯体症状的持续抱怨、关注和依恋，改善患者人际关系，缓解疾病焦虑症状。其他疗法如行为压力管理和暴露疗法也可能对治疗疑病症/健康焦虑有帮助。
2药物治疗
药物治疗应用于疑病症患者的推荐级别低于心理治疗，目前尚无药物获批用于治疗IAD。一项随机、双盲、安慰剂对照研究显示，疑病症患者服用氟西汀后第8周开始起效，并持续到第24周，且耐受性良好[10]。
多项开放标签临床试验也支持SSRI类药物氟西汀、帕罗西汀和氟伏沙明用于治疗疑病症[11-12]。一项对接受SSRIs治疗疑病症患者的长期随访调查显示，60%使用SSRIs治疗的疑病症患者在治疗结束平均8.6年时不再符合疑病症诊断标准，使用SSRIs至少1个月的患者在随访时平均缓解率为80%，而未使用SSRIs的患者缓解率仅为40%[13]。在SSRI无效的情况下，可采用其他抗抑郁药如SNRI类、三环类抗抑郁药等，或抗焦虑症药、抗精神病药等，但目前临床证据仍不足。
