失眠症
一、失眠症的定义及患病率
1.定义
失眠（Ｉｎｓｏｍｎｉａ）是指睡眠的始发和睡眠维持发生障碍，致使睡眠的质和量不能满足个体生理需要而明显影响患者白天活动（如疲劳、注意力下降、反应迟钝等）的一种睡眠障碍综合征。失眠有两个基本因素：
①正常睡眠被扰乱；
②睡眠扰乱对患者白天的活动具有明显的不良影响。
失眠的表现形式多样，常表现为入睡困难、睡眠不实（觉醒过多）、睡眠表浅（缺少深睡）、早醒和睡眠不足。其中入睡困难、易醒和早醒最多见。入睡困难多见于青壮年，而早醒则多见于老年人，睡眠维持性失眠则多见于躯体疾病。
2.患病率
在社会节奏加快和竞争加剧的今天，失眠是一种十分普遍的现象｡失眠症的患病率很高，欧美各国家患病率在20%~30%，我国在10%~20%｡
二、失眠症的分类
１．按其表现形式分为三种
（1）入睡性失眠：就寝后经３０分钟，甚至１～２小时还难以入睡。
（２）睡眠维持性失眠：睡眠表浅、易醒、多梦，每晚醒３～４次以上，醒后不能再度入睡，每晚觉醒期占１５％～２０％的睡眠时间（正常人一般不超过５％）。
（３）早醒性失眠：表现为时常觉醒、晨醒过早，离晨起时间还有２小时或更多时间就觉醒，且再次入睡困难或不能再次入睡。
２．按失眠时间的长短分为三种
(１）一过性失眠：指偶尔失眠。
(２）短期失眠：失眠持续时间少于３周。
（３）长期失眠：失眠存在时间超过３周。
３．按病因可分为五类
(１）躯体原因：过度疲劳、疼痛、咳嗽、心源性或肺源性气急、甲状腺功能亢进的心悸、各种原因引起的尿频等均可导致失眠。以时常觉醒为主。
（２）环境因素：生活环境改变，如上、下夜班，乘坐车船、航空旅行的时差、寝室中的噪声或亮光均可影响睡眠。一般短时间内能适应。
（３）精神因素：兴奋、焦虑或恐惧等常易造成短期的失眠，以入睡困难为主。抑郁症患者睡眠中易醒、早醒。２４小时脑电图发现睡眠中可见觉醒期明显延长。
（４）药源性：有些兴奋剂如咖啡、茶、酒、麻黄碱、氨茶碱等均能引起失眠。
（５）特发性失眠：是指于儿童期起病的失眠，患者终生不能获得充足的睡眠。
三、失眠的病因
１．躯体因素
（1）脑部疾患累及与调节控制睡眠各期有关的脑部结构，如下丘脑前部、丘脑、脑桥和中缝核等，影响了非快速眼动睡眠（ＮＲＥＭ）和快速眼动睡眠（ＲＥＭ）的发生而引起失眠；见于脑血管病、外伤、脑炎特别是脑退行性病变等脑部疾患；
（2）其它躯体疾病，如甲亢、糖尿病、经期、更年期等内分泌、代谢障碍性疾病以及其引发的各种症状：疼痛、瘙痒、耳鸣、心悸、气短、尿频等均可引起失眠；
（3）睡眠／觉醒节律紊乱、睡眠呼吸暂停综合征、不宁腿综合征等亦可引起失眠症状。
２．环境因素
如倒班、时差、睡眠环境光线过强、周围噪音过大、过冷或过热等不良因素均会影响睡眠质量。
３．心理及精神因素
如思虑过度、兴奋不安、焦虑、烦恼、抑郁等。包括各种精神疾病，如躁狂症、抑郁症、精神分裂症等，尤其以抑郁症失眠常见。
４．药物因素
（1）中枢兴奋药的兴奋作用可导致失眠，如苯丙胺、咖啡因、皮质激素和抗帕金森病药等；
（2）大量饮用浓茶或咖啡、饮酒可导致失眠；
（3）药物副作用干扰睡眠，如拟肾上腺素类药物引起的头疼、焦虑、药物过敏引起的皮疹等均可影响睡眠；
（4）有镇静作用的药物会产生觉醒／睡眠节律紊乱及撤药反应能引起反跳性失眠等。
５．生理因素
如老年性失眠。老年人健康差，白日活动和光照少，躯体疾病多，服用药物机会增加，以及老年期易发生各种精神心理改变等均可影响睡眠。
四、失眠症的临床表现
1.睡眠过程的障碍入睡困难、睡眠质量下降和睡眠时间减少。
2.日间认知功能障碍记忆功能下降、注意功能下降、计划功能下降从而导致白天困倦，工作能力下降，在停止工作时容易出现日间嗜睡现象。
3.大脑边缘系统及其周围的植物神经功能紊乱心血管系统表现为胸闷、心悸、血压不稳定，周围血管收缩扩展障碍；消化系统表现为便秘或腹泻、胃部闷胀；运动系统表现为颈肩部肌肉紧张、头痛和腰痛。情绪控制能力减低，容易生气或者不开心；男性容易出现阳萎，女性常出现性功能减低等表现。
4.其他系统症状容易出现短期内体重减低，免疫功能减低和内分泌功能紊乱。
五、失眠症的诊断
1.《中国成人失眠诊断与治疗指南》制定了中国成年人失眠的诊断标准：①失眠表现入睡困难，入睡时间超过30分钟；②睡眠质量睡眠质量下降，睡眠维持障碍，整夜觉醒次数≥2次、早醒、睡眠质量下降；③总睡眠时间总睡眠时间减少，通常少于6小时。在上述症状基础上同时伴有日间功能障碍。睡眠相关的日间功能损害包括：①疲劳或全身不适；②注意力、注意维持能力或记忆力减退；③学习、工作和（或）社交能力下降；④情绪波动或易激惹；⑤日间思睡；⑥兴趣、精力减退；⑦工作或驾驶过程中错误倾向增加；⑧紧张、头痛、头晕，或与睡眠缺失有关的其他躯体症状；⑨对睡眠过度关注。失眠根据病程分为：①急性失眠，病程<1个月；②亚急性失眠，病程≥1个月，<6个月；③慢性失眠，病程≥6个月。
2.量表测评（1）病史的系统回顾：推荐使用《康奈尔健康指数》进行半定量的病史及现状回顾，获得相关躯体和情绪方面的基本数据支持证据。（2）睡眠质量量表评估：失眠严重程度指数；匹茨堡睡眠指数；疲劳严重程度量表；生活质量问卷；睡眠信念和态度问卷，Epworth思睡量表评估。（3）情绪包括自评与他评失眠相关测评量表：Beck；抑郁量表；状态特质焦虑问卷。
3.认知功能评估
注意功能评估推荐使用IVA-CPT；记忆功能推荐使用韦氏记忆量表。
4.客观评估
失眠患者对睡眠状况的自我评估更容易出现偏差，必要时需采取客观评估手段进行甄别。
（1）睡眠监测整夜多导睡眠图（PSG）主要用于睡眠障碍的评估和鉴别诊断。对慢性失眠患者鉴别诊断时可以进行PSG评估。多次睡眠潜伏期试验用于发作性睡病和日间睡眠过度等疾病的诊断与鉴别诊断。体动记录仪可以在无PSG监测条件时作为替代手段评估患者夜间总睡眠时间和睡眠模式。指脉血氧监测可以了解睡眠过程中血氧情况，在治疗前后都应该进行，治疗前主要用于诊断是否存在睡眠过程中缺氧，治疗中主要判断药物对睡眠过程中呼吸的影响。
（2）边缘系统稳定性检查事件相关诱发电位检查是可以为情绪和认知功能障碍诊断提供客观指标。神经功能影像学为失眠的诊断和鉴别诊断开拓崭新的领域，囿于设备昂贵，在临床实践中尚无法推广。
（3）病因学排除检查因为睡眠疾病的发生常常和内分泌功能、肿瘤、糖尿病和心血管病相关，所以建议进行甲状腺功能检查、性激素水平检查、肿瘤标记物检查、血糖检查、动态心电图夜间心率变异性分析。部分患者需要进行头部影像学检查。
六、失眠症的治疗
1.药物治疗：目前临床治疗失眠的药物主要包括苯二氮卓类受体激动剂（benzodiazepinereceptoragonists,BZRAs）、褪黑素受体激动剂和具有催眠效果的抗抑郁药物。
2.物理治疗：重复经颅磁刺激是目前一种新型的失眠治疗非药物方案，经颅磁刺激是一种在人头颅特定部位给予磁刺激的新技术，指在某一特定皮质部位给予重复刺激的过程
3.心理行为治疗：心理行为治疗的本质是改变患者的信念系统，发挥其自我效能，进而改善失眠症状。要完成这一目标，常常需要专业医师的参与。心理行为治疗对于成人原发性失眠和继发性失眠具有良好效果，通常包括睡眠卫生教育、刺激控制疗法、睡眠限制疗法、认知治疗和松弛疗法。这些方法或独立、或组合用于成人原发性或继发性失眠的治疗。
4.中医治疗：中药、睡前泡脚、针灸对失眠症都有一定疗效。
七、失眠障碍的干预研究现状
无论国内还是国外，目前对于失眠障 碍的干预研究主要集中在治疗方面，预防工作的开展 尚不全面，且治疗方面仍存在诸多不足。西药治疗虽 见效快、催眠效果明显，但长期服用易产生认知功能 损害、药物残留等不良反应。中医治疗虽具有疗效明 确、稳定等优势，且对失眠症患者的负性情绪具有一 定的调节作用，但弱化了患者体质、个性特征的影响 作用。对心因性失眠具有较好治疗作用的认知行为疗 法、电/磁疗法等，虽可在一定程度上缓解患者的不良 情绪，但目前仅见一些小样本量报道，大样本实证研 究较为缺乏，治疗效果可信度不强。虽然有学者在健 康管理理念的指导下进行了一些关于失眠防治模式 的理论研究，但尚未发现来自临床的实证研究相关报 道。结合现有各种失眠障碍的有效干预方法和健康管 理实施经验，从制度、流程、标准上完善现有的失眠障 碍干预模式，基于健康管理理论构建一个更加科学规 范、简单易行、精炼高效的失眠障碍综合干预模型，可 以为充分整合现有资源、提高失眠障碍患者依从性、 改善失眠障碍患者睡眠及生活质量提供新的切入点 和落脚点，有助于对失眠障碍患者实施更加科学、规 范、有针对性的健康管理服务。
