1．抑郁症的识别
目前，抑郁症的诊断主要是以临床症状为依据。无论是国际疾病诊断分类（ICD-10）、美国疾病分类（DSM-IV），还是中国精神疾病诊断分类（CCMD-3），抑郁症的诊断标准都基于临床症状。虽然综合医院就诊病人中，抑郁症的患病率较高，但很多病人未被临床医生识别，造成误诊、误治、医疗资源的浪费，增加了疾病负担。对抑郁性疾病的识别不足，是世界各国内科医生的共同倾向；20世纪90年代初，一项WHO多中心合作研究资料显示，上海内科医生对抑郁障碍的识别率为21%，即4/5的抑郁障碍被漏诊或误诊，远低于15个国家资料的中位数55.6%。德国一项全国性研究显示，初级医疗保健临床医生对抑郁症的识别率仅为55％，另外45%中，26％的病人未被识别，19％的病人被误诊为其他精神障碍。
近年来，随着精神卫生事业的普及和发展，多种形式的讲习班和研讨会使得国内综合医院临床医生对抑郁症的识别率较以前有了显著提高。不过，诊断识别率仍未达到国外平均水平，其低识别率的原因可能主要来自于下述三个方面。
1．1病人方面
抑郁症病人往往以抑郁症的躯体症状或伴有其他躯体疾病而就诊于综合医院，即以躯体不适为求医主诉。Cheung和她的同事对香港综合医院抑郁症病人的就诊主诉进行研究发现，抑郁症病人求诊最常见的三个症状是疲劳（90％），疼痛（89％）和胃肠道与心血管症状（87％）。也就是说，不是所有的香港抑郁症病人都意识到他们有抑郁情绪，少有人会在初期提供情绪方面的主诉。张虹等在上海进行的一项有关躯体化主诉抑郁症的比较研究显示，调查的抑郁症病人有37.1％首诊于综合医院，最多的躯体不适诉说是胸闷（58.1％）、心慌（54.8％）、肢体乏力（45.4％）、头昏（38.7％）、尿频（38.7％）、头痛（35.5％）、胸痛（32.3％），病人大多认为自己所患疾病是躯体问题而去综合医院求诊。目前，已知有许多躯体疾病会伴发抑郁症，其中以神经科病人、透析病人及内分泌科病人为多见。上海对糖尿病病人心理问题的调查发现20%－40%的儿童和成年糖尿病病人伴有明显的抑郁症状。
病人在求医过程中，掩饰或忽略心理症状而强调躯体症状或确实合并有躯体疾病而使得临床医生易忽略病人的心理状态或受到误导，造成漏诊或误诊。Bridges和Goldberg调查了500人次的门诊病人后发现，当患有精神障碍的病人主诉是情绪方面的某一症状（如焦虑、紧张）时，基层医生的诊断98％是正确的；而当病人的主诉是躯体方面的或涉及慢性内科疾病时，48％将会被误诊。另外，基层临床医生往往只有在排除躯体诊断时才考虑精神科诊断，这也使躯体主诉为主的抑郁症较易漏诊。
1．2医生方面
临床医生有关抑郁症诊断知识的缺乏或不足、问诊技能的缺乏、以及共病的混淆也是导致识别率低的重要原因。
综合医院医生可能对抑郁症的相关知识了解不够。他们可能不熟悉抑郁症的诊断标准，不了解核心症状、以及抑郁症病人常见求医主诉。在综合医院，病人的抑郁症状表现复杂，严重程度不等，种类不同，都对临床医生对抑郁症知识的了解提出了更高的要求。也有的医生虽然了解诊断标准，但对疾病的重要性认识不够，他们可能认为抑郁症会自愈或根据病人所处的境遇可以理解，或是认为并没有造成很大的伤害或功能损失；因此他们而不做处理、不做详细的诊断评估。在生物医学模式的观念下，临床医生会较少考虑心理社会问题，尤其是当病人以躯体症状为主诉时。Osamu Tajima对74名初级医疗保健临床医生进行调查发现，，1/3临床医生有信心对抑郁症做出诊断，而16％的医生报告对抑郁症的诊断有困难。反映了，即使在日本这样精神卫生服务发展较好的国家，相当部分的临床医生有关抑郁症的知识仍不足。WHO一项多中心研究发现，抑郁症病人虽然主诉为躯体症状，但当直接询问精神症状时，有近90%的病人予以承认。一方面，病人的主诉影响医生做出正确的诊断，而另一方面，医生对病人情绪问题的关注会提高抑郁症病人情绪问题的报告率。
即使对抑郁症的认识正确，一些临床医生人也可能因缺乏问诊技能而出现漏诊。采用高度封闭式问诊技术，可能阻碍病人提供情感痛苦和心理社会学信息。对于非言语信息的识别困难和不对提示心理痛苦的问题进行追问会阻碍获得全面的病史资料。一些临床医生也可能因自己的偏好及擅长有意识或无意的把握问诊方向，影响病人病史的提供。
综合医院抑郁症的共病情况主要有两种，一种是与其他精神障碍共病，一种是和躯体疾病共病。这两种情况在综合医院均不少见。共病一方面可能掩盖抑郁症的症状，增加医生正确诊断的难度，另一方面，由于固守“单一诊断”原则，医生满足于做出一项诊断而忽略了其他疾病诊断。有研究发现，当抑郁症合并内科疾病时，初级医疗保健医生对抑郁症的识别率仅29%，而没有共病情况时，识别率达67％。
医疗体系的不完善也是影响抑郁症识别率的重要因素。综合医院一个医生每天往往需要接诊数十名病人，每个病人的面谈问诊时间受到限制；面谈的同时，医生还需要完成诸如一般体检、文字记录、对已知的躯体疾病进行评估和处理等事物。而对于以躯体症状为求医主诉的抑郁症病人，医生可能需要更多的时间对病人进行深入询问来了解或引出病人情绪方面的问题，因为病人可能不愿意在时间仓促的情况下谈论自认为不是主要问题的心理状况。
2．抑郁症的治疗
抑郁症是可治性疾病，70%～80%的病人经过合适的抗抑郁药治疗可获彻底缓解；尤其是近十年来出现了许多疗效肯定、安全性高的新型抗抑郁剂，如5－羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs，如氟西汀）和5－羟色胺和去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂（SNRI，文拉法辛）等。然而，研究显示，在基层医疗保健机构被识别的精神障碍患者中（包括抑郁症），仅一半给予治疗；其中在基层保健机构进行治疗的病人占50％－75％。Katon等对基层医疗保健的调查显示，诊断抑郁症的病人使用抗抑郁剂治疗的仅占45％，而且只有1/4接受足剂量和足疗程的治疗。Wells等对在综合医院常见的轻度抑郁症和隐匿性抑郁症进行调查发现，仅11%的轻度抑郁症和29%的隐匿性抑郁症接受抗抑郁药物治疗。Schulberg的研究还发现，即使临床医生被调查者告知并督促对抑郁症病人进行治疗，仍有1/4的病人不被治疗。且在给予治疗的病人中，使用抗抑郁剂治疗的只占60％，而在这些病人中，又只有43%给予足量足疗程的抗抑郁剂治疗。综合医院临床医生采用心理治疗或心理咨询更为少见。有研究显示，接受过基层保健医生3分钟以上的心理咨询的抑郁症患者数不到50％。
日本新近的一项对内科医生的调查显示，在处理抑郁症病人时，有一半医生使用抗抑郁剂，33％使用抗焦虑剂，一半的医生报告从来没有使用过SSRIs。德国的调查研究显示，综合医院诊断为抑郁症的病人中，有4％的人没有采取干预措施，21.7％的病人被转诊，62.5％的病人给予了处理，既做处理又转诊的病人占11.8％。在进行干预的病人中，81％是药物治疗；其中，抗抑郁剂治疗占58％，新型抗抑郁药物如NaSSA和SSRI最常用。德国专家指出，无论是识别率还是合理治疗方面，近10年来均有了提高和改善，主要是因为德国采取了一些提高识别率和治疗技能的培训措施。
3．提高识别率和加强治疗的措施
美国医学会已经采取了一些政策，着重医生和公众的教育，以及对结果的研究。美国医学会建议：
1）鼓励在医学院、基层医疗保健的住院医生训练，和其他的培训计划包括一些适当的知识和技能训练，使得毕业生可以识别、诊断和治疗抑郁症。无论是单一抑郁症发作还是和其他疾病共病。
2） 鼓励所有的提供医疗服务的医生掌握相同的知识和技能。
3） 鼓励对在综合医院就诊的抑郁症病人的病程和医疗结果进行研究，鼓励对改善疾病后果的临床和系统方法进行研究。
4）支持将精神疾病包括抑郁症纳入医疗保险范畴。
5）与医学专家和精神卫生支持者合作，提高公众对抑郁症的认知，减少抑郁症带来的病耻感，使更多的病人获得帮助，接受抗抑郁治疗。
临床医师问诊技能的培训提高将有助于识别抑郁症。Badger对临床医生问诊技能和抑郁症识别进行分析显示，一些特殊的问诊行为可提高抑郁症的识别率，如开方性提问，对病人的信息进行阶段性概括，对病态的非言语和情绪线索做出反应。Pakel及其同事发现，基层医疗保健医生对病人的非言语信息和情绪越敏感，则越能识别精神障碍,而那些指责病人抑郁的医生很少能做出正确的诊断。
加强对公众的抑郁症相关知识的宣传，加强公众对抑郁症的认知，对提高识别和改善治疗也非常重要。病人若能意识到心境症状并主动提供心理状况资料，无疑能提高医生的识别率。病人的教育还可以改善治疗依从性，而依从性的好坏直接影响治疗效果；研究显示，治疗依从性好的病人和治疗不依从的病人疗效差异很大。
近10余年来，中国对公众和临床医生进行抑郁症的宣传和教育也在逐步进行，如每年10月10日“精神卫生日”，通过媒体等加强精神卫生普及教育，以提高全民的精神卫生意识和知识。非精神科医师的精神卫生继续教育也已经在进行，以帮助他们识别和治疗包括抑郁症在内的综合医院常见精神疾病。但由于缺乏计划和资源的匮乏，在大多数农村、山区和少数民族居住区，几乎还没有精神卫生的社区服务。
总的来说，抑郁症是综合医院常见心理障碍之一，但现有的数据表明，综合医院抑郁症识别率并不高（平均在50%左右），且疗程和治疗剂量并不规范。而造成低识别率和治疗不足的原因很多，主要与病人及医生对疾病的认识、非精神科临床医生抑郁症相关知识和技能的缺乏有关。有必要加强精神卫生普及教育，提高公众对抑郁症的认识；加强对非精神科医生进行相关教育和培训；鼓励在综合医院进行抑郁症相关研究等。
