认识抑郁障碍-2

认识抑郁障碍-2

来源：复旦大学中山医院心理科 季建林 点击：9115

抑郁障碍与内科疾病

目前已知许多躯体疾病会伴发抑郁障碍（如表4.），其中以神经科病人、透析（包括血液透析和腹膜透析）病人及内分泌科病人为多见。如透析病人伴发抑郁的比例国外为18-53%，国内上海的资料为54-79%，甲状腺功能减退病人伴发的抑郁比例为12-45%；柯兴氏综合征病人伴发抑郁的比例为19-36%（平均为45%）。8.5-27.3%糖尿病病人伴发抑郁，且抑郁的严重程度与糖尿病的症状呈平行关系。当然，还有许多药物也会引发抑郁（表5.）。

表4.易引起情绪抑郁的常见躯体疾病

表5.易引起抑郁的常用药物

最近一项大规模社区研究比较了患有与不患有八种慢性疾病之一病人的精神障碍患病率。结果发现患有一种或多种慢性内科疾病的病人近期内罹患任何一种精神障碍的相对危险性增加41%。慢性内科疾病患者的情感障碍、焦虑和物质滥用障碍的患病率均较高，特别是关节炎、神经系统疾病、慢性肺部疾病和缺血性心脏病与精神障碍高度相关。

有研究表明，躯体疾病是老年病人发生抑郁最常见的诱发因素；另一个决定因素是内科疾病的严重程度。另外，内科疾病较严重的病人其抑郁症患病率显著升高。

1.癌症

有关癌症与抑郁的关系，已证实密切相关的癌症有肺癌、乳腺癌、前列腺癌、消化道癌、宫颈癌和胰腺癌。癌症病人伴发抑郁的比例不一，为1.5-50%（平均22-24%），并且其中以Fras等人报道的胰腺癌伴发抑郁的比例最高（76%）。Whitlock近年来提出5种解释：（1）抑郁可能是癌症脑部转移所致的最早临床表现；（2）抑郁可能是隐匿性癌的一种代表性（或首发）症状；（3）某些癌症产生内分泌作用而致抑郁（如支气管肺癌）；（4）老年人的抑郁发作可能使其自身免疫功能减退，导致癌细胞沉集、增生；（5）癌症和抑郁可能存在基因遗传关系。

2.神经系统疾病

脑血管意外患者似乎特别易患重度或轻度抑郁，一项研究表明其患病率分别为26%和24%，6个月的随访发现，该比例可升至34%和26%。半数以上病人的抑郁症与左侧额叶病灶显著相关，而且病灶前缘越靠近额极，抑郁就越严重。脑卒中后病人的抑郁高危期可长达两年，而未加治疗的抑郁障碍可持续至少6个月。Ramasubbu最近复习了有关抑郁症与心脑血管疾病之间关系的一系列文献，发现抑郁症可以增加病人患心脑血管病的危险性和延缓卒中病人的康复。

抑郁症也是帕金森氏病的常见后遗症，有一种生化异常可能与抑郁症和帕金森氏病都有关。该病患者脑中的5-羟色胺（5-HT）代谢有时发生障碍，因此增加了抑郁症的易感性。据估计，五分之二的帕金森氏病患者伴有抑郁障碍；同时，运动系统症状的迅速恶化会增加抑郁症的易患性。表6.简列了常见神经系统疾病所伴发抑郁障碍和发生自杀的危险性。

表6.神经系统疾病中的抑郁障碍问题

3. 心脏病

心脏病患者中抑郁症也很常见，有时甚至会长期被漏诊或误诊。一项研究发现，100例男性心肌梗塞病人中有近三分之一在发病后产生短暂的抑郁反应。一年后随访，定式精神检查发现这100人中有19名患重症抑郁。Schleifer等调查了一心脏监护病房中283例心肌梗塞病人入院8至10天时的精神状况，3至4个月后复查其中的171例病人。结果发现最初有45%的病人符合轻度或重症抑郁的标准，18%可确诊为重症抑郁性障碍。3至4个月后，仍有33%的病人符合轻度或重症抑郁的标准，15%可确诊为重症抑郁。多数首诊为重症抑郁的病人3个月时仍处于抑郁状态。Seiner和Mallya复习了1970年至1998年的有关文献发现，伴有抑郁症的心血管病人死亡率较不伴抑郁的病人高，尤其是心肌梗塞后出现抑郁的病人预后较差。

4.类风湿性关节炎

Murphy等用定式精神检查了80例确诊为类风湿性关节炎的病人，其中20%有不同程度的抑郁或焦虑，12.5%为重症抑郁，除了需要抗抑郁治疗外，这些病人更需要类固醇激素的治疗。精神障碍的存在与关节炎的病程或表示其严重程度的13项指标中的11项均无关，而与存在社会应激以及缺乏社会支持呈显著相关。有精神障碍的关节炎病人往往把自己的病看得很严重，过分担心，不能听取医生的劝告。作者的研究小组最近发现，31例类风湿关节炎病人中重症抑郁的现患率仅为3%，但抑郁发作的终身患病率却高达42%。终身抑郁与无法解释的躯体主诉、生理不适显著相关。国内上海的研究发现，类风关病人中约15%的患者伴有严重的抑郁症状。

5. 糖尿病

糖尿病患者的心理问题主要是抑郁和焦虑，用抑郁量表检查抑郁的患病率为21.8%-60.8%，定式精神检查抑郁症的诊断检出率为8.5%-27.3%，儿童糖尿病患者的抑郁患病率约27.3%。国内上海的资料近期报道亦发现20-40%的儿童和成人糖尿病患者伴有明显的抑郁症状。有学者提出，糖尿病患者抑郁患病率高的主要原因可能为：（1）严格的饮食控制和长期治疗的经济负担增加，（2）并发症的出现，尤其是与性功能障碍和视力损害有关的并发症发生。

抑郁与躯体症状之间的关系

近年来美国的流行病学资料发现，人群中终生罹患抑郁障碍的机率为17.1%。因此可以这样说，有抑郁问题的病人也可以象精神健康的人一样会发生躯体疾病，这样就应该估计到在综合性医院中会有一些病人抑郁与躯体疾病并存，实际上肯定存在这种并存情况。其解释有下述5种可能：

（1）抑郁可能诱发或促发躯体疾病：临床上常可以看到抑郁可以引发或加重疼痛（如偏头痛）。Schmale和Iker证实，在宫颈涂片普查早期发现宫颈癌的妇女有绝望等抑郁症状是宫颈癌的预测指征之一。Craig发现，挫折性生活事件使病人产生紧张不安、忧虑症状，最终会导致器质性疾病的发生。另外，近年来有证据表明，抑郁会使男性患癌症的危险性增加。当然，也有不支持的证据。

（2）抑郁可能是躯体疾病的一种直接后果：如确诊癌症后病人会出现抑郁反应或严重的抑郁症状。它可能与病人严重的生理功能丧失、慢性疼痛或感到失望有关。对于这些病人，躯体疾病毫无疑问吸引了临床医师的注意力，分散了对心理、情绪抑郁问题的注意。

（3）抑郁可能加重了躯体疾病的痛苦：有抑郁表现的病人对疼痛或身体不适更加敏感，如在急诊室的病人，可能连一点点症状都要找医护人员。

（4）躯体疾病以抑郁等精神症状表现出来：如乌干达伤寒热、粘液性水肿和恶性贫血等。不过象这类病例临床较少见。

（5）抑郁以躯体症状来表现，但没有器质性病变基础：即所谓的“躯体化”病人，临床上有相当一部分病人存在（参见前述的躯体化）。