认识抑郁障碍-1

全球疾病负担的研究

传统的疾病负担研究多采用死亡率和发病率来衡量疾病的重要性，它忽视和低估了非致死性疾病和慢性疾病的影响，同时未考虑到疾病严重程度和持续时间对劳动、生活能力丧失的影响。因此，WHO、世界银行和美国哈佛公共卫生学院在1993年开展了一项全球疾病负担（the Global Burden of Disease，GBD）的合作研究，将伤残调整生命年（disability-adjusted life year，DALY）减少作为疾病负担的衡量指标。所谓DALY减少是指生命年的丧失或有能力的生命年减少。通过计算DALY可以估计疾病的相对重要性、疾病对社会的整体负担，以及评估干预措施的成本-效益和考虑合理分配健康资源；另外，可根据有关数据和人口模型来估计某地区的疾病负担，这一重要评估指标已得到许多国家卫生决策部门的认可（当然也包括中国政府）。根据1998年WHO所公布的资料，表1.比较了中国与发达和发展中国家DALY损失最高的前5类疾病，从中不难发现某些疾病在中国所导致的疾病负担已接近或超过发达国家（如单相抑郁和脑血管疾病）。

表1.全球疾病负担（DALYs %）前5位疾病比较（1998）

在中国疾病总负担中，预测2020年精神障碍与自杀所占总疾病负担将列第1位（20.2%），而恶性肿瘤、心脑血管疾病和呼吸系统疾病分列第3-5位（16.3-18.7%）。表2.比较了1990、1998和预测2020年的中国精神障碍疾病负担，结果提示单相抑郁、自杀/自伤是精神障碍中导致疾病负担损失最大的问题，应该予以重视。

表2.中国精神障碍疾病负担(DALYs%)

* DALY损失<0 .5%的障碍未列

近年来日益增长的精神卫生需求已经引起包括中国政府在内的世界性关注，WHO总干事布伦特兰女士在1999年11月WHO/北京中国精神卫生高层研讨会上引用有关GBD研究资料，指出：中国当前的精神疾病中，最重要的是抑郁症/自杀、精神分裂症、癫痫、精神发育迟滞和老年痴呆。WHO亦倡议“各国携起手来普及和促进精神卫生”，开展“全世界的防止抑郁症、自杀、精神分裂症和癫痫的运动”。

临床医师对抑郁障碍的识别

临床上只有少部分的心理疾患病人会被内外科医师识别出来。Maguire等人在英国牛津的研究表明，230例内科病人中23%病人伴有精神疾患，其中80%诊断为抑郁，但内科医师识别出存在这些问题的病人不足半数（49%），Brody调查58位受试医师对235例内科门诊病人的诊断，只有58%的伴有精神疾患的病人被识别出来，这与Marks等人在英国Manchester对91名家庭医师所作的调查结果——55%的识别率接近。Nielsen和Willians对美国华盛顿州526例内科门诊病人的研究发现，内科医师对抑郁障碍的漏诊率为57%。Chancellor等对澳大利亚的家庭医师调查发现，抑郁漏诊率达73%。WHO多中心合作研究资料显示，15个不同国家或地区内科医生对抑郁症的识别率平均为55.6%，但中国上海的研究发现，内科医生对心理和精神障碍的识别率为21%，远远低于国外水平。

1. 抑郁未被识别的原因可能有几种解释：

（1）抑郁同时伴有躯体疾病——隐匿性抑郁：因为躯体疾病“吸引”了内外科医师的注意力，未再考虑病人的心理状态。

（2）抑郁以躯体症状为主诉——抑郁的躯体化：因为症状“分散”了内外科医师的注意力，重视对这些症状的治疗和寻找“病因”。

（3）单一诊断原则——一元论：许多临床医师喜欢给病人单一诊断，这样便导致了一旦内外科疾病诊断成立，便忽略了抑郁问题；或者不能明确诊断的病人一概归之于精神疾患。

（4）临床内科医师工作太忙，没有足够时间与病人会谈，或缺乏对精神障碍诊断识别技巧的培训。

2．躯体化

研究表明，患有精神障碍的基层保健门诊病人50%以上有躯体主诉。Bridges和Goldberg证实，躯体化是基层内科医生误诊或漏诊精神障碍的主要原因。他们调查了500人次的门诊病人后发现，当患有精神障碍的病人主诉是情绪方面的某一症状（如抑郁、紧张）时，基层医生的诊断98%是正确的，而当病人的主诉是躯体方面的或涉及慢性内科疾病时，48%将会被误诊。另外，基层医生往往只有在排除躯体疾病诊断时才考虑精神科诊断，这也使以躯体主诉为主的抑郁症较易漏诊。

多项研究已表明，即使与慢性内科疾病病人作对照，重症抑郁病人接受内科体检时的躯体主诉也显著增多，特别是以疼痛作为主诉时。Dworkin et al.在一1000例医疗保健门诊病人的样本中发现，只有一项主诉的病人抑郁程度与对照组没有区别，有两项主诉的病人抑郁程度是对照组的6倍，而有三项主诉者则是对照组的8倍。作者的研究小组还调查了慢性背痛、腰痛和胸痛病人以及患有其他困扰性疾病的病人(如肠易激综合症、慢性耳鸣和慢性疲劳综合征),发现在这些病人中重症抑郁的终生患病率约为三分之二，而内科对照组仅为15%至42%；该组病人目前伴有重症抑郁发作的约占三分之一，而内科对照组仅为3%至10%。

3.疼痛与抑郁

以上研究不能说明究竟是抑郁引起疼痛还是慢性疼痛引起抑郁。最近有资料显示两者都有可能，某些研究人员倡议使用“抑郁——疼痛综合症”这一术语，意指慢性疼痛与抑郁的生物学相关性以及治疗学上的相似性。国外许多慢性疼痛治疗中心已将抗抑郁药作为疼痛治疗的首选药物，约1/3的慢性疼痛病人抗抑郁药治疗效果肯定，提示慢性疼痛和抑郁有一条潜在的神经化学共同通路。

多项安慰剂对照的双盲研究已表明，抗抑郁药能缓解疼痛。疼痛随着抑郁的缓解而缓解，即使抑郁不缓解，疼痛也能缓解。由此推想，抗抑郁药物既有直接阵痛作用，也有通过抑郁介导的镇痛作用。还有一个证据是，疼痛缓解往往早于抑郁缓解，所需剂量也较小。已发现抗抑郁药对众多不同类型的疼痛均有效，包括神经性、肌筋膜性、炎症性和血管性疼痛。但也有几项研究发现抗抑郁药对疼痛无效。不过，这些研究为数不多，且多采用的是尚处于实验阶段的抗抑郁药（如溴苯丙啶和甲庚吡嗪），所治疗的也是一些非典型的疼痛综合症（如脊椎损伤）治疗，要么就是治疗结果阴、阳性混杂。大部分研究侧重于三环类药物和5-HT再摄取抑制剂（SSRIs），慢性疼痛一般在长期用药后会得以缓解，但也有些研究表明，抗抑郁药对急性疼痛亦有效，特别是在动物实验中。

抗抑郁药物镇痛作用机制的假说围绕于该药对重吸收的阻断。但大多数研究发现，去甲肾上腺素能药物（如去甲丙咪嗪）和5-HT能药物（如多虑平）同样有效。5-HT和去甲肾上腺素都是中脑内源性疼痛调节系统中重要的神经递质，两者在直接注入脊髓后均有抗感受伤害效应（去甲肾上腺素作用于α₁受体，5-HT受体目前尚不清楚）。事实上，这一生物源性单胺类神经递质系统对于外外源性或内源性鸦片类（如内啡呔）疼痛调节系统的相互作用看来是至关重要的。持续疼痛和/或抑郁或多或少地耗竭了这一系统，而抗抑郁药可能恢复之。