失眠的药物治疗流程及推荐方案
一、药物治疗的推荐方案
1. 给药方式：镇静催眠药物每晚睡前口服1次，称为连续治疗。若非每晚服用，比如每周选择数晚服药而不是连续每晚用药则称为间歇治疗。推荐间歇给药治疗的频率为每周3~5次，“按需”服用。苯二氮䓬类和非苯二氮䓬类根据睡眠需求“按需”服药的标准如下：
（1）预期入睡困难时，建议就寝前5~10 min服用；（2）根据夜间睡眠的需求，上床后30 min仍不能入睡时，立即服用；（3）夜间醒来无法再次入睡，且距预期起床时间>5 h，可以服用短半衰期药物；（4）根据次日日间活动的需求于睡前服用。对慢性失眠患者推荐使用非苯二氮䓬类药物（ non BZDs） 间歇治疗。具有镇静作用的抗抑郁剂和褪黑素受体激动剂于睡前服用。抗抑郁剂一般不采用间歇给药或按需用药的方式。
2. 疗程：少数药物，如唑吡坦、右佐匹克隆、雷美替胺具备长期应用的临床证据，但考虑到潜在的成瘾问题，仍建议尽可能短期使用，一般不超过4周，超过4周需重新评估，必要时变更干预方案或者根据患者睡眠改善状况采用间歇治疗。
3. 变更药物指征：（1）推荐的治疗剂量无效；（2）产生耐受性；（3）不良反应严重；（4）与治疗其他疾病的药物有相互作用；（5）成瘾的高危人群。
4. 终止治疗：当患者感觉能够自我控制睡眠时，可考虑逐渐停药。如失眠与其他疾病（如抑郁症等）或生活事件相关，当病因去除后，应考虑停用镇静催眠药物。需要注意，长期接受失眠药物连续治疗的患者应当避免突然终止药物治疗，否则导致失眠反弹和严重的精神症状。常用的减量方法包括逐步减少用药量（每2周减少1/4）和变更连续治疗为间歇治疗。
5. 药物治疗无效时的处理方案：当规范的药物治疗无法获得满意效果时，应将认知行为干预和物理治疗（TES和TMS）作为添加或替代治疗手段。
二、药物治疗的具体策略推荐
可视为序贯方案
（1）首选 non BZDs/新型苯二氮䓬受体激动剂（BZRAs），如唑吡坦、右佐匹克隆、扎来普隆、地达西尼；如首选药物无效或无法依从，更换为另一种non BZDs或褪黑素受体激动剂（A级证据，Ⅰ级推荐）。（2）首选双食欲素受体拮抗剂（苏沃雷生/莱博雷生/达利雷生），食欲素受体拮抗剂由于其非成瘾性，已成为失眠治疗的新靶点药物（A级证据，Ⅰ级推荐）。（3）非处方药如抗组胺药常被失眠患者用于自我调节失眠，但临床上并不推荐使用。（4）添加具有镇静催眠作用的抗抑郁药物（如曲唑酮、米氮平或多塞平等），尤其适用于伴随焦虑和抑郁症状的失眠患者（B级证据，Ⅰ级推荐）。（5）抗精神病药不作为首选药物使用，仅适用于某些特殊情况和人群（C级证据，Ⅰ级推荐）。（6）对长期应用BZRAs的慢性失眠患者至少每4周进行1次临床评估（A级证据，Ⅰ级推荐）。（7）推荐慢性失眠患者在医师指导下采用间歇治疗或按需治疗方式服用non BZDs。
来 源：神经内科及重症医学文献学习
