注意缺陷多动障碍儿童的认知行为治疗
认知行为治疗（Cognitive Behavioral Therapy, CBT），是在传统综合干预模式中转变衍生出的一种新型治疗模式，其重视认知活动在心理或行为问题中发挥的重要作用。CBT是ADHD全病程管理的重要治疗手段[1]。ADHD-CBT旨在教授患者控制ADHD核心症状的技术，改善情绪调节能力，提高自我管理能力，最终达到改善ADHD的整体功能状态。中华医学会关于ADHD防治的专家共识指出：4-6岁ADHD患儿首选非药物治疗，6岁以上儿童采用药物治疗和非药物治疗相结合的综合治疗，以帮助患儿以较低用药剂量达到最佳疗效[2]。NICE指南提示CBT可用于药物治疗效果不佳的ADHD患者，以及已经从药物治疗中受益，但仍有症状存在并影响社会功能的患者[3]。用于解决以下领域的问题：社交技能及同伴关系、解决问题的能力、自我控制能力、积极倾听的技能、处理和表达感情等。
CBT是一组治疗方法的总称，该方法认为一个人的认知过程决定或影响了其情绪和行为，通过纠正不良认知达到改善其情绪和行为问题的目的。并且在治疗过程中既采用各种认知矫正技术，又采用行为治疗技术，故称之为认知行为治疗。CBT是在实证理论指导下的、研究证据支持的、具有循证学依据的治疗方法[4]。在干预治疗过程中它既重视对个体物理环境和社会环境的调整，也更关注患者非功能性的认知问题，意图通过改变患者对已、对人或对事的看法与态度来改变并改善所呈现的心理问题。即通过改变思维或信念和行为的方法来改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的短程心理治疗方法。
CBT的整体目标是通过认知和行为技术来改变求治者的不良认知，从而矫正并适应不良行为。对于ADHD患者的CBT目标是矫正患儿认知和行为异常。ADHD患者的研究表明，ADHD患儿在认知和行为层面上存在诸多缺陷，如下述几方面：
（1） ADHD患儿认知层面上存在的困难或障碍
1） 注意力持续缺陷：儿童在注意警觉性和将注意力集中在特定任务的能力较差。
2) 冲动性的认知节奏：冲动性的儿章容易很快做出决定，并且偏向刻板坚持错误的答案。
3) 问题解决的缺陷：儿童在对问题的辨认、多种解决方案的设想、各种方案的结果推理、长短期收益和成本的比较等问题解决的程序方面存在较大的技能缺陷。儿童碰到的问题包括非人际关系的问题和人际关系的阿题。在人际关系方面，儿童在辨别自己和他人的各种思想、行为、情绪的信号和理解他人观点的采择能力方面较差。
4) 归因不当且容易发生冲动性的愤怒：伴随进攻性的ADHD儿童缺乏在行为、情感和认知各个方面的自我调节技能，另外也容易对他人的意图产生歪曲和误解，容易将别人的行为线索理解为进攻性的，而非是中性和积极的，这种认知歪曲和归因不当容易导致儿童爆发冲动的破坏性和对抗性行为。
（2） ADHD患儿在行为层面上常表现出的问题
1) 集中注意力来从事当前任务的行为较差。
2) 不顺从别人的指令。
3) 社交技能缺陷(如视觉接触差、缺少分享和合作、不知道采取合适的方式向别人求助等。
4) 攻击性行为和反社会行为。
Safren等基于ADHD的症状和功能损害，提出了ADHD 的CBT模型，该模型描述了ADHD的核心症状（注意缺陷、情感调节/ 冲动控制困难）一方面会阻碍患者的代偿策略的使用，导致社会功能受损，出现学业不良、失败挫折等问题，另一方面这些核心症状缺陷也会直接让患者经历更多的失败挫折、学业不良和人际关系问题，而这种挫折经历会导致患者产生悲观、习得性无助、自我怀疑等消极负面的认知和信念，继而发展为焦虑、抑郁等情绪问题，同样阻碍个体的代偿策略发展，引起社会功能受损[5]。
基于ADHD-CBT模型，如果需要改善ADHD的社会功能，就需要为注意力不集中、冲动控制和情绪调节提供补偿性行为和认知技术，通过“认知重建”修改扭曲的消极信念以促进改善情绪[6, 7]，可以改善ADHD 的核心症状和功能缺陷。因此，与其他疾病或心理问题的CBT相比，ADHD的CBT的特征是，在利用认知技术改变患儿不良认知的同时，更注重在认知调整的过程中运用注意的策略性知识，使患儿能运用这些认知策略来指导和和调整自己的行为。
ADHD-CBT一般有个体和团体两种形式，通常课程设置是8-14节课，一般一周1次，每次60-120分钟。课程通常采用模块化方法，每个模块针对一系列目标问题采用特定心理技术，解决ADHD患者常见的功能缺陷。
最早也是最全面用CBT对ADHD开展实验性研究的是Douglas，Parry等人于1976年进行的研究，结果显示接受“自我指导”的干预训练后，治疗组和对照组比，认知指标和学业成绩、教师评价和家长评价均表现出显著的进步。Lochcman及其团队在1991年开展了一套应对部分具有攻击行为的ADHD患者的“愤怒应对程序”，干预程序包括：确定问题、有效解决问题、对愤怒的生理唤醒信号的识别、放松训练、在问题情境中采用自我暗示的镇定-言语等。研究结果表明，这种方法能减少患儿在学校的攻击行为，也对促进其他的行为目标也产生积极影响。近年来一直有学者探索CBT对ADHD的治疗效果，2015年一项荟萃分析结果显示CBT能部分改善ADHD的症状，并改善工作记忆[8]。
和个体CBT不同的是，团体CBT中患者通过团体内人际交往能够获益[9]。ADHD-CBT团体包括：团体认知行为康复治疗，内容包括心理教育、改变与启动的动力、组织和注意、情感控制和愤怒管理、人际技巧等模块[10]；团体元认知治疗，内容包括时间计划技巧、行为启动、组织技巧、动力维持、自发思维管理等[11]；ADHD 青年和成人的推理和康复治疗，方案有5个基本模块: 神经认知、问题解决、情绪管理、步入社会前的技巧、严格推理[12]等。
近年来，许多研究人员受到ADHD-CBT的启发，开发了多种基于经典模式的变式。Solanto的团队开发了一种群体管理的干预措施，称为元认知治疗（meta-cognitive therapy，MCT）。MCT 结合了认知行为原则，旨在促进自我管理技能的发展，尤其是时间管理和组织。在CBT的基础上，Hirvikoski等[13]开展了一项基于辩证行为疗法（dialectical behavior therapy，DBT）的结构化技能培训方法的随机对照试验，这种方式与经典ADHD-CBT的一般模型和程序相同，但这种行为方式更加结构化，更强调对自身消极观念的接受。结果发现DBT技能培训组的ADHD症状在干预后显著减少。研究者尝试通过借助互联网进行CBT（iCBT），为患者节省经济和资源，目前一发现对其他精神疾病有帮助[14]。ADHD-iCBT旨在基于互联网给来访者提供更多自我指导治疗机会，治疗师通过互联网发布治疗模块、简短的专家访谈、用户说明等，有希望成为成人ADHD的治疗方案。也有学者提出使用基于游戏的虚拟现实开展在线CBT治疗作为传统CBT的一种替代方案[15]。
参考文献
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