生物标志物治不了精神科的过度病理化 | 专家视角
仅凭生物标志物无法解决精神医学的诊断难题，尤其是正常变异与病理状态之间的界线。精神科的这一艰巨任务无法外包给生物学完成，而必须通过缜密的哲学思辨与社会协商来实现。
精神科诊断应优先关注患者主观的现象学体验，建立以患者痛苦、功能损害和社会影响为核心的评估框架，而非单纯依赖生物学证据。
自二十世纪中叶生物精神医学兴起以来，人们一直致力于寻找精神科的生物标志物，希望能像其他医学领域一样建立精确、客观的诊断标准。然而，历经数十年的研究及技术进步，几乎所有主要精神疾病都未能找到具有诊断特异性的生物标志物。
这种生物标志物的长期缺失加剧了人们对精神医学诊断有效性的质疑。包括英国心理学会、《柳叶刀》在内的批评者，以及 DSM 工作组前任和现任负责人均指出，精神科诊断过度依赖主观判断和社会标准，而非坚实的科学证据。更令人担忧的是，诊断可能受到既得经济利益的影响，正如美国保险公司要求将基于标准化手册的诊断作为承保前提。
缺乏生物标志物带来的批评可以主要归纳为三个方面。首先，人们质疑精神医学的概念是否真正「循自然之纹理」，即属于自然种类（natural kinds）。
其次，在没有生物标志物的情况下，一个人是否患病的裁定权交给了权威的精神科医生，而他们的判断容易受主观看法和社会规范的影响；相应地，这一群体被指责过度行使权力，致使病理化泛滥，而大型药厂的影响则进一步加剧了这一问题。
第三是精神科临床诊断的随意性问题：具体患者的诊断不可避免地依赖大量主观、非标准化的临床判断。正因如此，部分精神医学人士将生物标志物的发现视为解决以上所有问题的关键。
本文指出，至少在第二个问题（即判定一个人是否患有精神疾病）上，这种观点存在根本性的谬误——生物标志物既不能也不应作为精神科患病与否的终极仲裁者。
生物标志物治不了过度病理化
主流精神卫生机构和权威人士，以及批评精神医学的人，屡次将精神医学无法清晰区分正常与病态归咎于生物标志物的缺失。
具有代表性的是，英国心理学会曾批评 DSM，「其所提出的所谓诊断……显然主要基于社会规范，所有症状都依赖主观判断，几乎没有任何可验证的生理体征或生物因果关系的证据」。DSM 自己似乎也认同生物标志物能解决病理界定问题，指出「……由于缺乏明确的生物标志物……目前还无法完全区分诊断标准包含的正常与病态表现……」。最终，DSM 将精神障碍定义为「与认知、情绪和/或行为紊乱相关的综合征，以及潜在心理、生物和/或发展过程中的功能障碍」。
精神医学在医学学科中具有独特性，源于该学科与人类经验和主观性的紧密交织。然而，仅凭生物学证据无法判定某种状态是否属于疾病，不仅精神科如此，其他任何医学学科都是如此。两条证据线支持这一观点：疾病判定的时机问题，以及某些状态是否真正构成疾病的主体间分歧。
首先，判定一种状态具有临床意义并需要治疗，并非始于生物标志物的发现阶段，而是更早，即学术界公认该病症会导致显著痛苦、功能损害或潜在伤害时。与精神医学相比，其他医学专科的特别之处在于，由于多数病理状态的不言自明性，这种共识的形成过程往往没有被察觉。
以食管癌为例，在其生物标志物被发现之前，这一状况就已经被判定为疾病，因其症状（吞咽困难、体重骤减、剧烈疼痛）及致死性明确指向显著的痛苦与功能损害。当然，食管癌最初并未被直接定义为癌症，这一分类是在组织病理学检查技术发展后才确立的，但症状群背后的疾病本质早已不言自明。换言之，食管癌是一种病，这一共识并非源自生物标志物，而是其引发的临床症状。
其次，当学术界对某种状态是否属于疾病存在分歧时，生物标志物并不能终结争论。
例如，体位性低血压、良性肌束颤动综合征和多汗症等尽管具有明确的生物标志物，但其病理性质仍存在争议。更年期女性尽管存在激素水平变化、骨密度下降等明确的生物标志物，但相关争论同样持续不断：有人认为这是生命的自然阶段，通过激素替代疗法等治疗手段将其医学化既无必要，也可能有害；另一些人则主张对症状严重者实施治疗。以前列腺特异性抗原水平升高、前列腺体积增大为生物标志物的良性前列腺增生同样存在分歧：有人视其为衰老的自然表现，另一些人则主张通过医疗干预预防尿潴留等并发症。
这些案例共同表明，生物标志物虽然可以证实生物学层面的变化，却无法判定某种状态是否应被视为疾病。
上述论点并不否认生物标志物在识别生物功能障碍本身方面的意义。医学哲学中最具影响力的病理学框架之一——「有害功能障碍」模型的拥护者认为，疾病既包含规范性成分（危害），也包含生物学成分（功能障碍）。根据这一观点，生物标志物或许有助于检出功能障碍，但无法用于判定某种状况是否符合疾病标准，因为它们无法评估危害。
一个核心推论在于，病理状态并非自然界的固有标签，而是针对痛苦、功能损害及伤害风险的规范化判断所产生的结果；这类判断不可避免地受到社会价值观的影响。「痛苦」与「危险」等概念与社会语境密不可分；诸如「何种程度的痛苦」「丧失哪些能力」「对谁构成威胁」之类的问题，如果脱离文化与社会规范便无从解答。在多数医学领域，社会共识使得病理状态的判定过程天衣无缝且不容易被注意到；然而当这种共识破裂时（精神科经常出现这一状况），一个人「是否有病」的判定过程则暴露于阳光下，此时生物标志物也无力化解这一争议。
精神医学与其他医学领域的关键差异并不在于缺乏生物标志物，而在于对病理状态界定的争议更为频繁。大多数躯体疾病明显伴随显著痛苦、功能损害和/或伤害，而精神疾病则经常引发争议，因为这种判断在精神医学领域本就难免更具主观性。这一观点在精神医学相关社会运动的论述中也得到了呼应：针对精神科过度病理化的批评者，也就是那些反对将悲伤、叛逆等医学化的人士，即便发现这些状态的生物标志物，也不会放弃其反对立场。同样，尽管学术界普遍认同孤独症可能存在尚未发现的神经学基础，但神经多样性运动的支持者，也就是那些被权威期刊视为推动该领域重大进步的力量，仍主张孤独症本身并非病理状态，即便有神经学基础。
对此，有人可能会提出异议：生物标志物常被用于疾病的重新分类，将不同症状模式统一归入同一病理学范畴。例如，系统性红斑狼疮共同生物标志物的发现，使得症状各异的患者群体被纳入统一诊断的类别。然而，这并未改变「这些个体本就处于需要治疗的疾病状态」的基本判断。
综上，尽管生物学在揭示病因机制、预测转归和指导（个体化）治疗方面表现出色，但界定何为病理状态、疾病或广义上的问题已超出其能力范围。划分正常与病理界线的艰巨任务无法外包给生物学完成，而必须通过缜密的哲学思辨与社会协商来实现。
跳出生物标志物的框架
如果界定正常和病理状态无需依赖生物标志物，那么识别自然种类是否还需要它们？答案似乎只有在本质主义的解释框架下才是肯定的。该理论假定，自然种类由一组必要充分条件或内在属性所定义。由于生物学特性是客观内在属性的理想候选，它们的缺失可能意味着分类体系缺乏客观基础，从而对识别自然种类构成重要限制。
然而，也存在其他与精神障碍理解和分类方式更契合的自然种类概念，其中的集群或家族相似性模型认为，自然种类不是由单一的必要充分属性集合所定义，而是由经常共现的特征集群构成。精神疾病可以理解为症状与行为的集群，这些特征虽非每个病例都完全具备，但在多数实例中存在显著重叠。
另一种方法借鉴了实用（或实践）类别的概念，这些类别通过其在解释、预测和干预中的实用性来定义，尤其是在科学和临床实践中。精神医学哲学中，这类类别通常被视为占据自然种类与社会类别之间的概念空间。虽然这一框架未必会根据实用性重新定义自然种类，但它允许将精神障碍视为具有实际用途的类别，尤其是当它们有助于理解精神疾病、预测转归或指导治疗决策时。
最后是历史或进化的视角。自然种类被理解为通过科学和临床实践随时间发展和完善的类别。随着我们对大脑、行为和社会背景理解的演变，精神医学可以被视为正在逐步划分出自然种类。这一视角承认科学分类的动态性——当前的分类仍可能代表自然种类，并随着新证据的出现而不断完善。
如今，其他医学分支中那些缺乏生物标志物却仍被明确分类的疾病，为这一论点提供了佐证。以多囊卵巢综合征、川崎病和特发性肺纤维化为例，这些疾病既无单一的确诊性检测方法，也无特异性的生物标志物。然而，它们作为真实医学疾病的地位鲜受质疑。
从患者视角出发
仅凭生物标志物无法解决精神科病理化的根本性难题。判断某种状态是否构成疾病，本质上是一个规范性的过程。因此，精神医学应优先发展能够尊重病理复杂性并整合其核心要素的诊断框架——
首先，此类框架的核心应是对患者现象学的考量，即从患者自身视角出发，他们如何体验自身的状况，包括其主观体验是否以痛苦和煎熬为特征。
此外，精神疾病的界定必须包含功能损害评估，即某种状况对个体日常生活能力的阻碍程度；不仅涉及躯体和认知能力，还包括社交及人际关系能力。
最后，任何针对病理化的评估都必须考量该状况对患者自身或他人构成的风险。
然而，这些标准本质上具有价值负载性和情境依赖性，需要在诊断框架中进行审慎反思和明确说明。例如，在一个严重恐同的社会中，身为同性恋者可能会遭受有关性取向的负面体验、日常功能损害及受伤风险。然而，几乎不言而喻的是，这些情况不应导致同性恋的病理化。
未来，精神医学诊断的进步既取决于生物标志物的发现，也取决于对这些规范化标准的完善与整合。精神医学不应试图通过简单地依赖生物标志物来规避这些复杂性，而必须直面将生物学、现象学和社会维度整合为统一框架的挑战。这一方向与领域内更广泛的趋势相契合，如日益强调以患者为中心的医疗以及现象学方法的融入。通过聚焦此类整合性标准，精神医学能够朝着对精神健康更全面、更细致的理解迈进，从而促进科学进步和有意义的患者照护
文献索引：Pantazakos T. Biomarkers cannot define the boundary between the normal and the pathological. Br J Psychiatry. 2025 Jul 3:1-3. doi: 10.1192/bjp.2025.1032. Epub ahead of print. PMID: 40604350.
