强迫症是天生的还是后天形成的
患者是一个14岁初中女生，病程达三年之久。在三年余的患病时间里，患者以牵涉到其曾经在母亲手机里看到的一桩凶杀碎尸案内容的多种形式的强迫怀疑（obsessive doublt）和强迫核查（compulsive check）为主的强迫症状，伴有这个年龄段强迫症患者并非罕见的强迫性“魔幻性超价观念”（obsessive magical over-valued idea）的“怪异思维”。因为在患者入院后一些年轻医生对这类强迫症状难以正确认识，倾向于将患者诊断为“精神分裂症”。在教学查房过程中，我们除了在精神检查中细致地梳理了患者上述症状的强迫本质之外，还在对家族史的挖掘中发现其母亲和外祖母持续终生且近乎符合诊断标准的强迫症表现。在查房结束时，绝大多数医生都一致认为该患者精神障碍的诊断应该是强迫症，而非精神分裂症。在完成查房之后，我脑中又浮现出很长时间里不时会困扰我的关于强迫症病因的疑惑，就是本文的标题：强迫症是生下来的，还是养出来的？换言之，我质疑的是：强迫症发病原因中是遗传因素起主要作用或唯一作用，还是养育因素起主要作用或唯一作用？就这个病例来看，其外祖母和其母亲都有典型而明确的强迫怀疑和强迫核查这一对最常见的强迫思维和强迫行为症状组合。而且这个病例的强迫症状也是以强迫怀疑和强迫核查为其临床相的核心，只是附加上与其年龄和心理发展水平相关的色彩。
如果强迫症是遗传的，无论是显性遗传，还是隐性遗传，单一基因甚至染色体的突变都不太可能解释如此错综复杂的精神活动异常。特别是结合演化论（曾称“进化论”，evolutional theory）原理，单一基因的遗传乃至经数代人的演化也不太可能形成如此复杂的生物学和心理学性状。所以，我觉得基于我自己的生物医学知识，我得出了强迫症不太可能是生下来的结论，即强迫症不太可能是遗传因素起主要作用的精神障碍。当然，鉴于曾有不少涉及精神障碍遗传学研究指向精神疾病是多基因遗传模式，我们也不能排除另外一种可能：遗传决定了某种“易感性”（predisposition），尤其是安全感不良的特质和易于发生认知歪曲的倾向，使具有这种不良安全感或特质的个体容易罹患强迫症或其他焦虑障碍，或者其他精神障碍。根据现代精神病学临床遗传学同卵双生子的研究结果，同卵双生子患任何一种精神障碍的同病率也并非100%，即使是同病率较高的精神分裂症也仅达50%[1]。此外，在不少精神疾病的流行病学研究中，某些精神障碍如双相障碍、精神分裂症有较高的家族聚集性（familial aggregation）。而且，这些有高家族聚集性的精神障碍还存在彼此之间互为高家族聚集性的特点，即双相障碍患者家系成员中患精神分裂症的人比例也高于一般人群，反之亦然[2]。即使有上述提示遗传因素作用的信息，但在临床研究中，要区分遗传因素和环境因素在某种特定精神障碍致病作用孰强孰弱，目前的研究方法还是很难得出可靠的结论。
循着这个思路思考，既然强迫症不太可能是生下来的，就有可能是养出来的了。结合我在以往临床诊治强迫症的经验，我觉得“强迫症是养出来的”这个猜想是非常接近临床真实情况的。我此前曾写过一篇文章，说“无强迫，不为病”，即人类可能是这个世界上唯一能患上强迫症的动物。人是可以通过想象而构建起“仿真”的虚幻情景或者独有或共享信念，并进而通过自我有意无意地反复强化，将想象出来的虚幻当作真实的情景或信念，诱发焦虑。为了纾缓焦虑，他们就会采取刻板重复的外在行为动作或复杂的内心活动让自己的焦虑情绪暂时恢复平静。能引起个体焦虑的那些虚幻情景或信念，就属于强迫思维范畴，个体为纾缓焦虑情绪所做出的努力，就属于强迫行为范畴。如果某亲代个体（主要是母亲）能够在抚幼过程中借助于依恋关系（attachment）的纽带，将自己属于强迫思维的独有信念，特别是认知模式，“植入”子代个体的思维体系中，使原来属于其自己的独有信念、认知模式成为与子代共享的信念与模式，同时也将其自己应对强迫思维的行为模式“植入”或“代入”子代的反应体系中，他/她的强迫行为也就传给了其子代。如果情况确实如此，强迫症就是一种由成人对婴幼儿养育或教养活动中传递的精神障碍，即强迫症是“养出来”。此外，从强迫症是养出来的这一理念倒推，我们同样可以发现，由患有强迫症且与子女（或由祖父母抚养的孙子女）建立起牢固“依恋”关系的长辈的言传身教，也会让这些处于婴幼儿阶段的孩子们通过耳濡目染，“习得”（learned）长辈们的全套或部分强迫症状，以及与这些强迫症状相关联的认知模式、行为反应模式，成为强迫症患者、准强迫症患者或潜在的强迫症患者。在临床工作中能够有效改善强迫症患者病情的认知行为治疗（cognitive-behavioral therapy，CBT），就是通过矫正患者原有的病态认知和反应模式发挥其作用的，或许也从相反的方向印证了强迫症是养出来的。
正是因为有了以上的思考和认识，我在诊断强迫症患者的过程中，就格外重视其家族史信息，找出把患者养育出强迫症的那个“师傅”。而且，几乎无一例外，我都找到了。每当这时我都会想起我故乡承德乡村流传的一句民谣“老猫炕上睡，一辈传一辈”，强迫症的症状或许就是家传的习俗而已，只是达到具有临床意义的程度，才进入精神科医生的视野。
引用来自精神科专家苗国栋
