抑郁+躁狂≠双相障碍；
躁狂发作后，是否需要终生药物治疗？
躁狂后出现抑郁，抗抑郁药还用不用？
接上文：抑郁转躁怎么办？（上）
与其他科室的协作
并非所有的躁狂初发均需要其他科室的协助，尤其是那些既往有抑郁史及临床/人
口学特征高度接近新发双相障碍的患者。然而，基本评估仍是必要的，包括可能与患
者精神状态异常相关的药物：
表1 可能引发类躁狂表现的非精神类药物
理论上讲，针对初发躁狂的评估几乎均应包括以下内容：
▲ 尿毒理学筛查
▲ 全血细胞计数
▲ 代谢全套
▲ 促甲状腺激素（TSH）
▲ 血维生素B12
▲ 血叶酸
▲ 快速血浆反应素试验（RPR）
若初发躁狂患者存在以下状况，医生需要进行更为细致的躯体及神经系统评估：
▲ 发作年龄＞40岁
▲ 心境障碍家族史阴性
▲ 躁狂症状于严重躯体疾病期间出现
▲ 联合用药
▲ 疑似存在退行性或遗传性神经系统疾病
▲ 意识状态改变
▲ 存在皮质及广泛性皮质下功能障碍的征象（如认知损害、运动功能损害、震颤等）
▲ 生命体征异常
表2 部分实验室检查/辅助检查的适用范围
基于临床表现，患者可能需要以下额外的检查：
▲ HIV抗体、自身免疫抗体及莱姆病抗体；
▲ 重金属筛查（当提示存在环境暴露时）；
▲ 腰椎穿刺（躁狂性谵妄，或疑似存在中枢神经系统感染或副肿瘤综合征）；
▲ 神经影像学检查（MRI对白质病变及小血管疾病的显示效果优于CT）；脑电图。
躁狂+抑郁≠双相障碍
躁狂一旦难以被归结为其他精神障碍、潜在躯体疾病或中毒-代谢问题的结果，即被视
为双相障碍的表现。无双相障碍病史的患者在使用抗抑郁药不久后出现躁狂症状，其
疾病学分类争议尚存，与诊断标准的版本有关。
例如，STEP-BD研究观察到，当抗抑郁药与心境稳定剂联用时，患者转躁的风险很低（约
为10%）；研究者得到结论，很多所谓抗抑郁药所引发的躁狂可能只是双相障碍的自然病程。
值得注意的是，多项研究称抗抑郁药致双相障碍 I 型患者心境不稳定的风险高于其他双相障
碍类型。
DSM-5建议：
▲ 若停用抗抑郁药后躁狂症状消失，此种情况可被诊断为物质所诱发的心境障碍；
▲ 若停用抗抑郁药后，其生理效应逐渐消失，而躁狂症状仍持续存在，且程度达到综合征水
平，此时可诊断为双相障碍；
具体时程方面，国际双相障碍学会（ISBD）提议：
“若抗抑郁药治疗已开始或加量12-16周，此时出现躁狂/轻躁狂症状，则不可能是由抗抑
郁药所触发的（然而一旦出现上述情况，抗抑郁药仍应停用）。”
表3 需要格外留意的临床因素
抑郁初发后，若患者存在以下特征，其罹患双相障碍的风险较高。这些特征包括：
▲ 初次心境事件发作较早（青春期前）；
▲ 双相障碍、频繁复发抑郁及精神病家族史阳性；
▲ 抑郁状态时存在精神病性症状。
很多抑郁特征，包括季节性抑郁、非典型抑郁、自杀倾向、易激惹、焦虑、共病物质
使用障碍、产后心境事件发作、短暂但多次复发的抑郁，均与潜在的双相障碍相关，但没
有一个能用于明确双相障碍诊断。来自NIMH协作抑郁研究的数据显示，当患者存在双相障
碍家族史时，抗抑郁药相关心境转相后的复发躁狂/轻躁狂风险更高，而其他临床变量的
预测价值则相对较低。
另外，尽管一些医生认为，对多种抗抑郁药治疗应答不理想可能提示潜在的双相障碍，
但这只是难治性抑郁必须加以考虑的冰山一角。分子遗传学研究显示，抗抑郁药治疗无应
答与双相障碍诊断之间并无相关性。
双相障碍=终生药物治疗？
本次躁狂/轻躁狂发作后，再发抑郁或躁狂/轻躁狂的风险仍高，尤其是康复后6-8个月
时。自然史研究显示，大约40%的患者在躁狂初发接下来的一年内再发躁狂。对于初次躁狂
发作伴有与心境协调的精神病性症状、病情工作功能较低、纯躁狂发作（相对于混合发作
而言）及早发患者而言，其再发躁狂的风险尤其高。
目前尚缺乏针对躁狂初发后维持治疗的随机安慰剂对照研究。维持治疗具体维持多长
时间通常视临床判断而定。德克萨斯双相障碍药物治疗计划建议：
▲ 2次躁狂发作，或者1次严重发作和/或双相障碍或重性抑郁家族史阳性，建议终生药物
治疗；
▲ 若患者为初发躁狂，且无双相障碍或重性抑郁家族史，维持治疗期结束后可考虑逐渐
减停药物，一般是在症状缓解6个月后，但也需考虑初次发作的严重程度、环境因素及前
驱期病史等。
与之类似，双相障碍治疗专家共识指南系列中，84%的专家倾向于针对两次躁狂发作
的患者进行终生心境稳定剂治疗；而针对初次躁狂发作后应治疗多长时间，专家未给出
推荐。
躁狂后抑郁，抗抑郁药还用不用？
双相障碍的抗抑郁药使用存在广泛争议。尽管主要的临床顾虑是，抗抑郁药可能诱发
转躁或加速复发的频率，但近些年来，研究提示更大的问题在于此类药物的疗效可能不佳。
若对病史及临床状况进行认真的纵向评估，发现初次躁狂发作的确预示着双相障碍，
那么至于今后是否使用抗抑郁药，需要考虑的因素很多，包括初次发作究竟是躁狂还是轻
躁狂，除外当前存在的阈值下混合特质，以及澄清近期躁狂的发展等。若本次躁狂/轻躁
狂发作较为短暂，且停用抗抑郁药后呈现自限性，那么形式则不太明朗。
尽管在此种情况下，一些专家回避抗抑郁药单药治疗；但在目前，此方面疗效及安全
性证据尚缺乏。临床决策可能需要考虑以下要点：
▲ 再次使用与转躁相关的同一种抗抑郁药，风险高于选择另一种抗抑郁药；总体而言，
相比于SNRIs或三环类抗抑郁药，纯5-HT能抗抑郁药或安非他酮导致心境不稳定的风险相对
较低。
▲ 一般而言，躁狂发作后，后续使用抗抑郁药应与当前的心境稳定剂联用；
▲ 急性躁狂/轻躁狂发作后较短时间（约2个月）内，引入抗抑郁药治疗很可能不合适；
▲ 患者方面应被告知躁狂/轻躁狂，以及混合特质出现的风险，并应熟悉关键的靶症状；心
境图表可能起到一定帮助和；
▲ 患者应处于密切监测之下，以防抑郁的加重及躁狂/轻躁狂的复发；
▲ 一旦出现精神运动加速的第一手征象，或DSM-5中所定义的混合特质，任何抗抑郁药均应
立即停用。
心理教育
躁狂发作后的功能恢复可能落后于症状消失，而亚临床症状也常持续存在。躁狂过后往
往会出现抑郁发作，而如何与预防及治疗这些发作无疑也是问题。鉴于躁狂发作的中位时长
为13周，患者及其家人需要知道，康复是一个渐进的过程，完全恢复尚有待时日。
目前，因严重躁狂被收入院的患者（包括上篇提到的J女士）很少能在医院住到症状完全
消失；有些时候，即便患者是因为安全性考虑而被送入院，这些患者也可能带着症状出院。
为尽可能降低复发风险，心理教育应包括以下内容：
▲ 酒精及非法药物对精神状态的破坏效应；
▲ 自杀风险，以及面对紧急情况时应做什么；
▲ 维护规律的睡眠时间表，避免睡眠剥夺；
▲ 服药依从性及药物副作用的管理；
▲ 必要的实验室监测；
▲ 了解联用的心理治疗，以及有效的压力管理；
▲ 熟悉预警症状，以及如何监测发作。
结语
当正在接受抗抑郁治疗的患者出现躁狂或轻躁狂征象时，应停用一切抗抑郁药，考虑启
用心境稳定剂或/和抗精神病药。医生须考虑躯体疾病及物质相关躁狂的可能，并基于患者
的临床表现进行评估及治疗。维持治疗的时长，以及日后再度使用抗抑郁药的利弊，需具体
病例具体分析。
