很多时候，强迫症常规或一线治疗的疗效并不理想；
然而，真正意义上的“难治性强迫症”可能也没有那么多。
强迫障碍（OCD）具有高度的致残性，可导致显著的社会职业损害及生活质量下降。然而，
OCD的治疗往往颇具挑战性。本文简要介绍了OCD初始治疗失败后的生物学治疗策略，旨在
提供临床指导。
什么是“难治性”？一个基本的问题在于，如何定义“难治性”。治疗转归通常基于
耶鲁-布朗强迫量表（Y-BOCS）的减分进行评定，从OCD状所花费的时间、精神痛苦、控制、
对症状的抵抗程度及日常干扰方面对强迫观念和强迫行为进行评定。
然而，何谓应答（response）尚存争议，通常是一个减分百分比，但即便真的出现了
如此比例的减分，一些患者实际上仍存在显著的症状，“应答”名不副实。另一个指标是
症状缓解（remission），这一指标在OCD的治疗中常常难以实现。一般认为，Y-BOCS得分
<14 是一个合理的缓解临界值，而y-bocs得分＜12用作治疗研究中“状态良好”的指标，
另有一些研究提出以10分作为临界值。
然而，症状指标并非一定与残疾程度相关，针对残疾的测量指标同样应被纳入OCD治
疗应答的考量之中。一种通用的残疾量表，如席汉残疾量表（SDS）足以用作宏观把握的
工具；但出于全盘治疗的目的，人们仍需针对患者的社会心理残疾程度进行更为微妙的
探讨。
单药治疗关于OCD的一线生物学治疗选择，目前几无争议：SSRIs类药物在疗效和耐受
性方面均有良好的记录，包括氟伏沙明、氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、西酞普兰及艾司西
酞普兰。例如，与安慰剂相比，艾司西酞普兰20mg组起效更快，其疗效也优于10mg组。
针对OCD症状，SSRIs呈现缓慢、累积的起效模式，相比于安慰剂的症状改善可从启动
治疗后1-2周开始呈现，并在至少24周的时间内持续增加。治疗早期焦虑的一过性加重在
SRIs治疗OCD的急性期研究中很少出现。由于临床收益可能需要一些时间进行累积，因而一
项“合理”的OCD临床研究应持续12周。尚无充分证据提示，哪种SSRIs治疗OCD疗效及耐受
性最好。
总体而言，治疗强迫时所需要的SSRIs剂量应高于治疗抑郁时。目前的争论在于，文献
中关于所需抗抑郁药绝对剂量的说法并不一致；并且在某些情况下，维持常规剂量的抗抑郁
药治疗最终也可以奏效，而医生可能过早采取激进的加量方案。但可以肯定的是，如果低剂
量的SSRIs效果欠佳，加量并监测疗效和耐受性是明智的选择。
基于临床试验证据，SSRIs治疗OCD时可以加到以下剂量：艾司西酞普兰60mg；氟西汀120
mg；帕罗西汀100mg；舍曲林400mg。近期的一项荟萃分析显示，高剂量的SSRIs治疗OCD疗效
确实更好，但也在一定程度上牺牲了耐受性。虽然更高剂量可能会为一些人带来额外的收益，
但在超量应用的背景下，医生务必谨慎行事，以尽可能避免出现危险副作用；鉴于近年来人
们对于高剂量西酞普兰潜在心脏风险的关注，使用高剂量的上述任何药物时，检查心电图
（ECG）都是权益之计。
若高剂量SSRIs治疗失败，临床医生将面临如下困境：换用另一种药物，还是继续增加剂
量？任何一种选择都兼具利弊，但一般的原则是：
★ 若患者的确从初始药物治疗中获得了一些看得到摸得着的收益，应倾向于选择增加剂量；
★ 若初始药物治疗无获益或获益微乎其微，此时换药是明智之举。然而，也有一些患者在数
月后方可出现治疗应答。
临床工作中，医生常选择换用另外一种SSRI药物，此举在一部分患者中效果良好；然而，
哪些患者倾向于对哪种药物应答，相关研究证据仍很少。
抑郁症治疗过程中的一种常见情况是，一些严重抑郁或对SSRIs无显著应答的患者换用了
SNRIs。但在OCD治疗领域，该手段的支持证据很少。例如有研究显示，帕罗西汀60mg治疗后
效果欠佳，换用文拉法辛300mg也无显著获益。虽然如此，如果抑郁是OCD突出的共病特征，那
么SNRIs也不失为一种合理的选择。然而需要注意的是，高剂量SNRIs可能造成肾上腺素能副作
用，停用也可能引发一些问题，尤其是文拉法辛。
同时具有NE能作用，但该药对5-HT再摄取的抑制作用更强。随机对照研究已证实这种三环
类抗抑郁药在OCD治疗的作用，但治疗所需剂量（达300毫克）可造成令患者难以耐受的副作用，
如抗胆碱能及镇静效应，所以需要监测血药水平及心电图。
一些证据表明，氯米帕明治疗OCD的疗效优于SSRIs，但头对头研究较少。需要指出的是，
氯丙咪嗪相关的副作用是如此地显著，以至于很难实现真正意义上的盲法设计。大多数指南建
议：在尝试两种SSRIs高剂量治疗无效后，再试用氯米帕明治疗，原因很大程度上在于其耐受
性不佳的事实。静脉注射氯丙咪嗪的治疗方式曾风靡某些治疗中心：此举避免了首过代谢，显
然可能为一部分患者带来特别的收益；然而，成本妨碍了其在常规临床实践中的使用。
尽管有一些医生宣称，他们会将传统单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）作为OCD的治疗选择，并
报告了某些患者使用此类药物后的巨大治疗收益；然而，MAOIs治疗OCD的地位并未被确立。机
制新颖的抗抑郁药在OCD治疗中是否占有一席之地，目前同样不明了。个案报告及病例组报告
称，褪黑素M1/M2受体激动剂及5HT2受体拮抗剂阿戈美拉汀可有效治疗OCD；该药总体耐受性良
好，对不能耐受SSRIs的患者而言可能是一种新的选择。然而迄今为止，该药治疗OCD的最佳剂
量尚未确定，也未获得治疗OCD的适应征。据我们所知，多受体抗抑郁药沃替西汀尚未被用于
OCD治疗，但该药针对5-HT转运体的效应表明该药可能具有治疗潜力；与阿戈美拉汀一样，沃替
西汀并无OCD的适应征，且该药治疗OCD的剂量尚未确定。
