一般而言，抗抑郁药物治疗和心理治疗作为一线治疗对于轻中度抑郁症有相似的疗效，并且不同的治疗方案有相似疗效。虽然总体疗效相似，但个体对于不同治疗措施的反应却差异巨大，并且对于某种治疗效果不佳并不意味着换用另一种治疗也不好。但很多在社区治疗的患者，并不一定有机会尝试第二种治疗方案。一般情况下，在开始抗抑郁治疗后，几乎有一半人没有随访，大约只有1/4的患者会回来进行辅助治疗。因此，一开始就选择合适的抗抑郁治疗对于抑郁症患者来说十分重要。
Simon等人在进行个体化的抗抑郁治疗的论述前，提出了一个概念性的个体化治疗模型来阐明各种治疗选择的相关证据。然后考虑以下3中特定的临床决策：选择抗抑郁药物治疗或者心理治疗；选择特定的药物治疗；选择特定的心理治疗。
一、个体化治疗的概念性模型：什么样的证据是相关的？
将一般的预测因子和特定的预测因子区分开是至关重要的，既往研究中都没有将它们分开。有两种研究设计可以为个体化治疗提供证据。首先是，比较不同治疗对于某个没有选择人群的患者并分析是否某些特定的患者特征对于治疗类型和结果有调节作用。比如随机比较认知治疗和人际关系治疗，伴有人格障碍是否对治疗结果有影响。第二，选择一群有某个特征的患者，然后比较不同治疗对于它们的结果。比如研究伴有人格障碍的抑郁患者，比较认知治疗和人际关系治疗。
前者的策略更为弹性，允许有多种潜在调节因子的存在，甚至包括尚未发现可以存在作用的调节因子，比如基因的作用；而后者则更为严格有效，但每次只能判断一个预测因子或者潜在的调节因子。
如果研究并没有直接设计为比较两种研究，那么就不能得出很精确的结果，比较一项队列研究发现特征X对于A治疗预测比较好的结果，但我们无法决定X对于这个特定治疗是一个真正的预测因子还是对于所有治疗而言都是一个好的因子（即一般的预测因子），还是不论治疗与否是一个好的预后的预测因子。因此，对于治疗A的随机研究比较特征X和安慰剂的区别，我们仍然无法确定特征X是否为一个真正的预测因子（预测治疗A与其他治疗的不同疗效）还是对于任何治疗都有帮助的一般预测因子。只要研究中不比较两种治疗，那么就无法明确某个特征对于不同治疗的作用。
二、选择的策略
1.药物治疗还是心理治疗
特定的研究比较少，有3项随机对照比较了两种治疗（包括下述6项研究的报告）的结果，显示抗抑郁药物治疗和特定的心理治疗的随机对照研究并没有显示何种治疗对门诊抑郁症患者更有优势。
有6项比较某个临床特征对于选择何种治疗影响的随机对照研究的结果并不一致，药物治疗对共病人格障碍的患者效果可能更好些，心理治疗对伴有负性生活事件的患者效果可能更好，还有1项研究显示，抑郁症患者对任何治疗的效果均比较好。
2.选择何种特定的药物治疗
以往有研究表明对于非典型的抑郁症（如嗜睡、贪食、激越等），奋乃静的疗效优于阿米替林。但近来并没有研究证明有何临床特征更倾向于SSRIs或者阿米替林。有许多研究探索抑郁症的焦虑和失眠症状是否对药物选择有指导作用，但结果更多地认为可能只是辅助抗焦虑或者镇静作用，关键还是需抗抑郁治疗为主。有1项包括了3114名患者的荟萃分析研究发现，焦虑和失眠症状对于不同的抗抑郁药物并没有指导作用。
既往治疗的疗效对于药物的选择也没有指导作用，仅有的研究证据也无法证明同类药物的疗效是否相似。
关于生物学指标，目前连总的预测因子都没有定论，更何况特异的预测因子。
基因多态性，有一些设计比较好的研究提示，似乎5-HT基因多态性对于SSRI有疗效，对于NE基因多态性无疗效，但没有得到证实。基因的多态性对于不良反应也缺乏相关证据。
3.选择何种心理治疗
有较好的证据研究显示，边缘性人格障碍、回避型人格障碍对认知治疗的疗效优于人际关系治疗；抑郁症状严重的患者对于行为干预的疗效优于认知治疗。
三、既往研究的问题和将来的研究方向
既往研究中存在的错误包括：
1）统计能力的不足出现假阴性。如果疗效差异20%以上，需要300例左右的样本，但一般只有250例，有的甚至低于150例。
2）基因研究的假设本身就令人质疑。假设的基础为个体对于某一特定药物的反应是一致的，但事实上这是不一定的。
3）预测因子分为2个水平，一个是个体水平（相对稳定的，每次发作中不变的特质，人种、比较稳定的人格特征、基因多态性、家族史、既往创伤经历）；另一个为发作水平（容易变化的，症状的严重程度、发作时间、药物滥用、最近的生活事件）。既往研究的设计只是在某次发作的基础上讨论这些预测因子，没有从一个长期的总体的状态上来讨论。
基于上述的3个错误，我们必须认识到：既往研究将许多一般的预后预测因子当做特定预测因子；对于某种特定治疗的反应每次发作不一定一致；每次发作对治疗的反应与两个水平上的预测因子都相关。可以有以下措施规避问题：1）扩大样本量；2）辨认出个体水平的预测因子需考虑到对治疗的多次反应；3）对某种特定治疗的反应可能是多个弱到中度的预测因子的综合作用，而不是某个超强预测因子的作用，因此需考虑多因素的作用。
四、对于临床应用的意义
即使研究的统计结果显示某种预测因子对于治疗的反应，在临床应用上仍需谨慎，研究可重复性怎样，研究是否适用与普通人群。另外，研究结果是否在临床应用也值得考虑，一些基因多态性的研究虽然设计良好，但并没有太多的实际应用价值。
由于现在缺乏真正有意义的疗效预测因子，在临床实践上能推荐的策略仍处于摸索阶段。总而言之，有中等证据认为人格障碍更适合药物治疗，有应激或创伤史的更适合心理治疗；在选择药物治疗时，既没有合适的生物学标记也没有特定的临床特征可以指导治疗；既往认为的一些药物治疗选择策略缺乏有效的证据支持。在治疗选择时应该充分尊重患者的意见和治疗提供者的个人能力。
由于仅有一半的患者在初次治疗时有较好的预后，而我们又缺乏好的预测因子，因此，及时随访患者并调整治疗比从一开始选择个体化治疗更重要。但事实上，随访是很难做到的，对于抗抑郁治疗的患者，大约有一半会失访；那些在社区进行心理治疗的患者，有一半不超过4次治疗。由于抑郁症患者本身就具有低动力、不自信和自我责备的特点，因此在随访方面必须做出更多的努力。
